脑性瘫痪的诊断及Vojta姿势-张庆松教授

脑性瘫痪的诊断及Vojta姿势检查和临床意义,1、脑性瘫痪早期诊断的概念脑性瘫痪（简称脑瘫）早期诊断一般是指生后06个月或09个月间的脑瘫的诊断，其中03个月的诊断又称超早期诊断。超早期诊断一般以中枢性协调障碍（ZKS）表示。,当不能明确为哪一种类型脑性瘫痪或是不是脑性瘫痪时，只要有姿势反应性异常，无论年龄为几个月（限于12个月以内）也可诊断为中枢协调障碍。早期发现，早期诊断，及早干预是脑瘫康复治愈的关键。,脑瘫的早期临床表现2.1新生儿期哺乳困难：不会吸吮或吸吮无力或拒奶，易呛奶。哭声微弱。自发运动少。肌张力低下。肌张力增强。新生儿痉挛。原始反射减弱或增强。,2.2 13个月婴儿拇指内收、手紧握拳头或上肢内收、内旋。不注意看人。头不稳，颈不能竖，头左右摇动。俯卧位不能抬头。肌张力低下或肌张力过高，表现全身僵硬或全身发软，呈非对称性姿势。,2.3 45个月婴儿不追视，不注意看人。表情呆板，逗其玩时无反应。不会翻身，俯卧位抬头小于90。身体逐渐变得僵硬，有轻度角弓反张或下肢交叉。坐位呈前倾或后倾。手不灵活，不能伸手抓物或只用一只手抓物。,2.4 67个月婴儿见不到手、口、眼协调姿势。手抓物很快松开。姿势呈非对称性。头背屈、肩后伸，下肢有交叉表现。肌张力增高，上肢有时内旋，手呈握拳状。原始反射残存。,早期诊断的依据3.1 妊娠、围产期的高危因素3.2运动发育迟滞和异常：明显左右两侧运动不对称，颈、躯干或四肢存在左右差异。非对称性紧张性颈反射肢位，颜面侧上肢常取伸展位。做蒙脸试验时手不能抓下蒙脸物品。坐位时，明显胸腰部脊柱后凸，不愿伸腿坐，立位时髋关节内收、内旋和足外翻、尖足倾向。,3.3 姿势反射异常：除Vojta姿势反射外，可见新生儿期的原始反射残留。3.4 肌张力异常和病态姿势：45个月可以看到病态姿势，如肌肉的异常收缩状态，表现为肌肉的过紧张，低紧张,动摇性，以及肌肉收缩不协调，如俯卧位时头不能抬、臂外展运动受限，下肢为伸展、外展、外旋受限的异常姿势。此外紧张性迷路反射，非对称性紧张性颈反射的残留，可出现肌张力异常和病态姿势。,4、脑性瘫痪的临床表现4.1 运动发育落后，主动运动减少正常小儿3个月能抬头；45个月主动伸手触物，两手能在胸前相握，可玩弄双手；67个月会独坐。810个月会爬；1岁独自站立；1岁1岁半时能行走。,4.2 肌张力异常通过被动屈曲、伸直、旋前、旋后肢体，了解其肌张力。根据关节活动范围大小来判断肌张力高低。牵拉试验，观察头后垂的情况了解颈背肌肉张力。痉挛性脑瘫肌张力增高为“折刀式”，手足徐动型脑瘫出现动摇性，共济失调型肌张力不增高。,4.3 姿势异常脑瘫痪患儿异常姿势有多种多样，与肌张力异常及原始反射延迟消失有关。俯卧位（34个月后）：屈肌张力明显增高，四肢屈曲，不能抬头，双上肢不能支撑躯干，肩部着床，臀部高举，或上肢内旋，屈曲，两手握拳，下肢伸直，内收内旋，足尖朝内。,仰卧位，头后仰，下肢伸直，有时呈角弓反张姿势，不对称紧张性颈反射持续时间延长，表现出“击剑姿势”，有时呈拥抱反射状姿或四肢肌张力低下呈青蛙仰卧状。由仰卧位牵拉成坐位（34个月后）表现为躯干能拉起，但头后垂。直立位：直立悬空位时往往双下肢内旋、伸直、足尖下垂，两下肢由于内收肌张力增高表现为两腿交叉呈剪刀状等姿势异常。,4.4 反射异常痉挛型脑瘫深反射活跃或亢进，有时引出踝阵挛。原始反射延缓消失，保护性反射减弱或延缓出现。拥抱反射（6个月仍不消失均属异常）。不对称颈紧反射（45个月时消失）。握持反射（23个月逐渐消失）痉挛型脑瘫持续延长。,5、脑性瘫痪的诊断5.1 有围产期脑损伤的高危因素5.2 运动发育迟缓5.3 姿势异常5.4 反射异常：紧张性颈反射、紧张性迷路反射，握持反射36个月仍存在。5.5 肌张力异常：脑瘫所见到的肌张力异常有肌张力低下，肌张力亢进，肌强直及肌张力不协调。,6、脑瘫的鉴别诊断：6.1 进行性脊肌萎缩症6.2 进行性肌营养不良症6.3 先天性肌驰缓6.4 小儿麻痹症6.5 异染性脑白质营养不良6.6 先天性肌病6.7 所谓“佝偻病”,7、Vojta 姿势反射Vojta姿势反射是指婴儿身体的位置在空间发生变化时所采取的应答反应及自动动作。是用于早期诊断的手段。Vojta姿势反射的中枢在中脑的红核、黑质及其周围的网状结构，大脑皮质、锥体外系及小脑也参与该反射。,7.1 中枢性协调障碍的概念中枢性协调障碍（ZKS），是Vojta用于早期诊断脑性瘫痪的代名词，是一种症候学的辅助诊断手段。小儿在对外界刺激产生应答反应时必须有中枢神经系统的协调作用做保证，这种协调作用障碍必然会导致姿势反应的异常，临床上可将这种异常作为判定姿势与运动异常的指标。,7.2 Vojta 姿势反射检查方法7.2.1 拉起反射初发姿势：仰卧位，头正中。诱发方法：检查者从拇指伸入婴儿手掌，其余4指握住腕部将小儿从床上提起，使躯干与床成45度角。异常反应：头过度背屈，角弓反张状拉起；两下肢过度伸展或呈强直性伸展；两下肢强直伸展伴内收、内旋和尖足；躯干与两下肢发育水平不均衡。躯干震颤、两下肢外展位上伸展过度抬高。,7.2.2 俯卧位悬垂反射初发肢位：俯卧位诱发方法：以手掌托住患儿胸腹部至空间位、头居中，身体水平位。异常反应：两上肢过度屈曲，肩胛带内收。躯干向一侧侧屈的非对称肢位。两上肢屈曲，后背伴两下肢伸展的角弓反张姿势；头驰缓性下垂、躯干低紧张状态呈U字形倒位。尖足伴两下肢内收、内旋伸展状态；颈部不伸展，两上肢向前方伸展、握拳。,7.2.3 腋窝悬垂反射初发姿势：俯卧位，双足向检查者。诱发方法：两手握持患儿腋下躯干侧部，将患儿垂直提起。异常反应：伴有尖足及内旋的两下肢硬性伸展。不对称姿势，一侧性伸展。在膝节处两下肢内收、交叉。,7.2.4 侧位悬垂反应初发姿势：俯卧位。诱发方法：两手握持小儿胸腹侧壁，将小儿垂直提起后倾斜至水平位。异常反应：所有各项躯干与四肢的低紧张状态。强直性握拳。两下肢内收、内旋、强直性伸展以及奇异的手指形态。躯干低紧张，头的平衡功能欠缺。手足徐动持续性。,7.2.5 Collis 水平反射初发姿势：仰卧位或侧卧位。诱发方法：握住一侧上、下肢将小儿从床上提起。异常反应：伴有握拳的上、下肢硬直性伸展。伴有尖足的下肢硬直性伸展。诱发手足徐动（从56个月开始）。伴有握拳的上、下肢硬直性伸展。,7.2.6 倒位悬垂反应初发姿势：3个月以前仰卧，3个月以后俯卧位。诱发方法：两手握住婴儿大腿，急促倒位提起。异常反应：握拳的两上肢硬直性向前方或上方伸展。角弓反张状态。颈部伸展缺如。伴有握拳的一侧或两侧上肢的持续屈曲。头与躯干的位置不对称。,7.2.7 Collis 垂直反射初发姿势：仰卧位，头部向着检查者。诱发方法：握住小儿一侧大腿，在引起肌紧张后，将小儿倒位提起。异常反应：自由侧下肢与握持的下肢平行，伴有尖足硬直伸展。自由侧下肢伸展倾向常常是短时间