心衰2015

慢性心力衰竭,湘雅三医院心内科 李静乐,正常心动周期,定义,心力衰竭是由于各种原因（如冠心病、高血压、心肌病、心肌炎、瓣膜狭窄关闭不全等）引起心肌结构和功能异常，最后导致心脏泵血和（或）充盈功能低下的一组临床综合征。,定义,是各种心脏病的严重阶段，是一种进展性疾病，一旦起始，即使没有新的心肌损害，仍不断发展。表现为渐进性心室重构。,心室重构,心室重构是心衰发生发展的基本机制。表现为：心肌细胞肥大，心肌细胞坏死，细胞外基质过度纤维化或降解增加,概述,发病率高，疗效差，死亡率高，有症状者5年存活率与恶性肿瘤相仿。 目前我国心衰最主要的病因是冠心病和高血压病。,基本病因,原发性心肌损害 心脏负荷过重,病 因,心血管疾病,高血压冠心病瓣膜病心肌病心肌炎先心病,非心血管疾病,甲亢性心脏病贫血性心脏病,诱 因,感染心律失常劳累、情绪激动血容量过多治疗不当并发其它疾病 心梗、风湿活动、甲亢、贫血,发病机制,心肌损害、心脏前后负荷,Frank-Starling、心肌肥厚、神经体液细胞因子激活心肌收缩力,心室重构（塑）,心功能恶化、心力衰竭神经内分泌、细胞因子激活,代偿,失代偿,发病机制,主要机制：心肌重构进展关键：心肌坏死 RAAS和交感神经系统激活,病理生理：,心室充盈受限或心肌收缩力,心排血量,器官、组织灌注不足,肺循环、体循环淤血,类型,左心衰右心衰全心衰,急性心衰*慢性心衰,收缩性心衰舒张性心衰,慢性心力衰竭,左心衰竭症状 肺淤血 心排血量,呼吸困难咳嗽咯痰咯血,乏力、疲倦头晕心慌少尿,慢性心力衰竭,左心衰竭体征,肺部湿性罗音心脏扩大 P2亢进舒张早期奔马律,慢性心力衰竭,右心衰竭症状,消化道症状 恶心呕吐 食欲不振 腹胀呼吸困难,慢性心力衰竭,右心衰竭体征,水肿颈静脉怒张肝脏肿大（肝颈反流征）右室扩大三尖瓣区收缩期杂音,心力衰竭分期,一. 阶段A 患者存在心衰高危因素，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。包括高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史等患者。,心衰分期,二阶段B 患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展 ，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。,心衰分期,三阶段C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。,心衰分期,四阶段D 为难治性终末期心衰阶段。虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，须反复长期住院。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。,心衰患者初诊时临床评价,采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因,评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力,仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史,心衰患者初诊时临床评价,所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片、BNP,有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查,所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能,BNP,血浆脑钠肽 (BNP) 测定：有助于心衰诊断和预后判断。伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%, 84%, 97%和70。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动、肾功能不全时也会升高。,心力衰竭诊断,不同程度的呼吸困难,有基础心脏病病史心界向左下扩大ECG、胸片、超声心动图示左室增大LVEF50,有基础心脏病病史ECG、胸片、超声心动图无左室增大LVEF50%超声心动图有左室舒张功能异常的证据排除心瓣膜病、心包疾病、肥厚型限制型心肌病,无心脏病史无左室收缩、舒张功能异常证据,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,其它诊断,心电图、心肌坏死标志物符合急性心梗,急性心梗致急性心衰,心功能不全程度判断（NYHA心功能分级）,心功能级：日常活动无心衰症状,心功能级：低于日常活动出现心衰症状,心功能级：日常活动出现心衰症状,心功能级：休息时出现心衰症状,一 般 治 疗,一、去除诱因在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。,三、氧气治疗 用于治疗急性心衰。慢性心衰没有无应用指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化。,二、监测体重 在3天内体重突然增加2kg以上，要考虑患者有液体潴留，应加大利尿剂剂量。,药 物 治 疗,标准治疗：利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、洋地黄,NYHA级：ACEI、利尿剂、受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂、地高辛用或不用,NYHA级：控制危险因素、ACEI,药 物 治 疗,NYHA级：ACEI、利尿剂、受体阻滞剂、 醛固酮受体拮抗剂、地高辛,NYHA级：ACEI、利尿剂、地高辛、 醛固酮受体拮抗剂、 病情稳定者慎用受体阻滞剂,药 物 治 疗,一、利尿剂（类 A级）所有心衰患者均应给予利尿剂（阶段A、B患者无需使用）。不能将利尿剂作为单一治疗。首选袢利尿剂。最小有效剂量长期维持。根据体重变化随时调整剂量。利尿剂抵抗对策：静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100250g/min。,药 物 治 疗,二、ACEI （类 A级）治疗心衰的基石（阶段A、B、C、D患者均可使用）。症状改善出现于治疗后数周至数月。禁忌：血管性水肿、无尿性肾衰竭（规律血透除外）、妊娠慎用： 双侧肾动脉狭窄；血肌酐显著升高 265.2 mol/L(3mg/dl)；高钾血症（5.5 mmol/L）；有症状性低血压（收缩压90 mmHg)。左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。剂量：从小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量或最大耐受剂量。合用阿司匹林： ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对CHD患者利大于弊。,药 物 治 疗,二、ACEI （类 A级）肾功能监测： ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测；如果肌酐增高30%50%，为异常反应，ACEI应减量或停用，待肌酐正常后再用。大多数患者停药后肌酐水平趋于稳定或降低到治疗前水平。停用某些肾毒性药物如非甾体类抗炎药。钾盐和保钾利尿剂也应停用。肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。（福辛普利）血钾监测：应用ACEI不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。用药后1周应复查血钾，并定期监测，如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI。,药 物 治 疗,三、 ARB适应证：与ACEI相同，用于不能耐受ACEI的患者（类 A级）。也可用于经利尿、ACEI、受体阻滞剂治疗后临床状况改善不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂者（b A级）ARB的各种药物均可考虑使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。,药 物 治 疗,四、 受体阻滞剂（类 A级）所有慢性收缩性心衰（包括阶段B）均必需应用受体阻滞剂，而且需终身使用。NYHA 级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下应用。症状改善常在治疗23个月后才出现。避免突然撤药，减量也需缓慢。一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。选用临床试验证实有效的制剂:琥珀酸美托洛尔、酒石酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。从极低剂量开始，目标剂量以心率为准：清晨静息心率5560次/分，不低于55次/分，即为达到目标剂量或最大耐受量之征。ACEI与受体阻滞剂孰先孰后并不重要，两者合用，才能发挥最大的益处。,药 物 治 疗,五、 醛固酮受体拮抗剂（类 A级）适应证：LVEF35%，NYHA 级患者；已使用ACEI（或ARB）和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者。AMI后LVEF40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者（类 B级）剂量：螺内酯起始剂量10 mg/d，最大剂量20 mg/d，有时也可隔日给与禁忌证和慎用：本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常，患者的血肌酐221umol/L(2.5mg/dl）或血钾5.0 mmol/L不宜应用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。,药 物 治 疗,六、 地高辛（a类 A级）是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可改善症状，减少住院率。不论基础心律为窦性或AF、缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI，患者均能从地高辛治疗中获益。不推荐应用于NYHA级心功能的患者及阶段A、B患者。禁忌或慎用：伴窦房传导阻滞、度或高度房室阻滞患者，应禁忌使用地高辛。急性心肌梗死（AMI）后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时必须谨慎。奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、红霉素等与地高辛合用时，可使地高辛血药浓度增加，增加地高辛中毒的发生率，此时地高辛宜减量。,药 物 治 疗,六、 地高辛（a类 A级）剂量：目前多采用维持量疗法（0.1250.25 mg/d）,即自开始便使用固定的剂量,并继续维持；对于70岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量0.125 mg每日1次或隔日1次。如为了控制AF的心室率，可采用较大剂量0.3750.50 mg/d,但这一剂量不适用于心衰伴窦性心率患者。,药 物 治 疗,八神经内分泌抑制剂的联合应用1ACEI和受体阻滞剂的联合应用（黄金搭档）：临床试验已证实二者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。在此基础上加用醛固酮拮抗剂，称为“金三角”，为慢性HF-REF的基本治疗方案。2ACEI加用ARB：现有临床试验的结论并不一致。ESC指南和ACC/AHA指南分别将其列为a类和b类推荐4. ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂三药合用：会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不推荐。,避免使用的药物,非甾体类抗炎药和COX（环氧化酶）2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性。 格列酮类降糖药。类抗心律失常药物。大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。,非 药 物 治 疗,一、心脏再同步化治疗（CRT） ）适应证：窦性节律，药物治疗至少36个月仍持续有症状、LVEF降低，预期生存时间大于1年，并符合以下条件：NHYA心功能级或a级，LVEF35%，伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D（类 A级）NHYA心功能级：LVEF30%，伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D（类 A级）,非 药 物 治 疗,一、心脏再同步化治疗（CRT） ）NHYA心功能级或a级，LVEF35%，伴以下情况之一：伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT或CRT-D（a类 B级）非LBBB但QRS150ms，可置入CRT或CRT-D（a类 A级）NHYA心功能级：LVEF30%，伴以下情况之一：伴LBBB且130msQRS150ms，可置入CRT或CRT-D（a类 B级）非LBBB但QRS150ms，可置入CRT或CRT-D（a类 B级）,非 药 物 治 疗,一、心脏再同步化治疗（CRT） NHYA心功能级：有常规起搏治疗但无CRT适应证患者，LVEF35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，可置入CRT（a类 C级）NHYA心功能级：非LBBB且QRS150ms，不推荐（类 B级）NHYA心功能级：LVEF30%，伴LBBB及QRS150ms,缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D（b类 C级）,非 药 物 治 疗,二、埋藏式心律转复除颤器（ICD）适应证：（1）二级预防：慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停博、室颤或室速伴血流动力学不稳定（类 A级）。（2）一级预防：LVEF35%，药物治疗至少3个月以上，NYHA或级，预期生存期1年，且状态良好。缺血性心衰：MI后至少40天，ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（类 A级）。非缺血性心衰：ICD可减少心脏性猝死和总死亡率（类 B级）。,心衰患者自我管理,预防诱因：感染、自行停药、劳累、情绪激动、饮食过咸、擅自加药等均可诱发或加重心衰，应及时处理或纠正。,感染是最常见的诱因，呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒和肺炎链球菌疫苗预防呼吸道感染。,心衰患者自我管理,适当运动：重度心衰者需卧床休息，做按摩等被动运动预防深静脉血栓形成。病情好转，应进行体力活动，每周5次，每次2060分钟，强度达到运动能力的5080%（不引起心衰症状）。,以强度低、有节奏、持续时间长的有氧运动（散步、健身舞、打门球、打太极拳）等活动为宜。,心衰患者自我管理,保持良好心态：避免压抑、焦虑、愤怒、激动、兴奋等情绪，必要时可使用镇静药物或看心理医生,避免使用的药物：解热镇痛药、糖皮质激素、类抗心律失常药（心律平等）、短效二氢吡啶类钙拮抗剂（硝苯地平）及非二氢吡啶类钙拮抗剂（异搏定）,心衰患者自我管理,限盐：钠盐摄入过多导致液体潴留，加重心衰和水肿。轻度心衰每天氯化钠摄入量控制在23g左右。中重度心衰患者2g/d,咸菜、咸蛋、豆腐乳、腊鱼、腊肉等高钠食品，应避免食用。戒烟戒酒,心衰患者自我管理,监测体重：体重增加提示患者液体潴留增加（此时不一定有双下肢水肿），需加大利尿剂剂量。,监测尿量：如尿量较少，而饮食正常，无呕吐等，需加大利尿剂剂量。,心衰患者自我管理,监测心率：如65次/分，可适当增加受体阻滞剂的剂量；,监测血压：血压较前明显降低或120/70mmHg，则各种药物（ ACEI或ARB、受体阻滞剂、利尿剂）均不宜再加量,随访：12月一次，医师指导下调整药物,何时需要就诊？,心衰加重：活动耐力降低，下肢水肿、心率 增快、血压升高,心律失常：心跳不整齐、心率慢、头晕甚至 晕厥等,参考文献,中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管病杂志2014年2月第42卷第2期,内科学（第2版） 全国高等学校教材（8年制临床医学等专业用）,急性心力衰竭,定义：由于急性心脏病变引起心排血量显著、 急骤降低导致组织器官灌注不足和急 性肺淤血综合征。,病理生理：肺静脉压肺毛细血管压血管内液体渗入