发热机制2008-06-11

发热(Fever),正常体温,恒定范围， 37左右， 24小时体温波动1。 腋温：3637 口温：36.337.2 肛温：36.537.7在运动、劳动、餐后、下午、妇女月经前及妊娠期体温均稍高于正常。,正常体温调节,体温调节中枢,高级中枢视前区下丘脑前部 （POAH）,次级中枢延髓、脊髓等部位,产热,散热,产热散热,发热的概念,体温升高,病理性,生理性,发热(fever),过热(hyperthermia),在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高,因体温调节机构失调控或调节障碍,发热疾病,发热,临床表现,信 号,疾 病,致热原,概念:能引起人体或动物发热的物质，通称为致热原（pyrogen）。,外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,发 热 激 活 物（activators）,各种病原微生物如G+或G-细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫以及体内产物如抗原抗体复合物、类固醇等,内生致热原细胞,内生致热原（EP）,白细胞介素-1（IL-1） -单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞及肿瘤细胞等。肿瘤坏死因子（TNF）干扰素（IFN）白细胞介素-6（IL-6）其它： IL-2、 IL-8、内皮素等,发热机制示意图,发热激活物,产EP细胞,EPs,PGENa+/Ca2+cAMPNO,AVP-MSHLipcortin-1,体温调节中枢,体温（发热）,产热,骨骼肌紧张、寒战,调定点,皮肤血管收缩,散热,运动神经,交感神经,AVP精氨酸加压素；-MSH黑素细胞刺激素；Lipcortin-1脂皮质蛋白-1；,发热时相,体温上升期高温持续期体温下降期,发热时相,体温上升期,皮肤血管收缩血流减少皮肤温度降低,调定点上移,冷刺激,散热中枢,寒冷中枢,肌肉节律性收缩,发冷畏寒鸡皮疙瘩,寒战,体温上升期代谢特点：散热减少，产热增加，产热大于散热，体温升高。,发热时相高温持续期,高峰期或稽留期体温与新调定点相适应出现散热反应：皮肤血管扩张、血流量增加,皮温升高热感、鸡皮疙瘩消失,皮肤水分蒸发皮肤、口唇干燥,高温持续期持续时间因病因不同而不同（数小时至数周）。,发热时相体温下降期,退热期发热激活物、EP、发热介质逐渐消除体温调定点回复正常水平交感神经紧张性降低，皮肤血管进一步扩张产热减少，散热增强，汗腺分泌增加-出汗体温与正常调定点相适应疾病痊愈？,体温下降期大量出汗可致脱水，应注意适当补充水分和氯化钠。,发热的临床分类,发 热,感染性,非感染性,各种病原体：病毒、肺炎支 原体、立克次体、细菌、螺旋体、原虫、寄生虫、真菌 ；急、慢性感染：,无菌性坏死物质的吸收 变态反应 内分泌与代谢障碍 体温调节中枢功能紊乱 神经官能症,发热的生物学意义,发热机体代谢改变,体温升高1，基础代谢率提高13%，持久发热使物质消耗明显增多，出现负氮平衡，肝糖原、肌糖原和脂肪分解增多，出现维生素C和B的缺乏，甚至脱水 。,发热机体主要机能改变,（一）心血管机能改变体温上升1，心率平均增加18（1227）次/分； 心率加快，心输出量增多，加重心肌负担，对心肌劳损病人，可诱发心力衰竭； 外周血管舒张，动脉血压下降，尤高血压病人为明显。 体温骤退（解热药）可因大量出汗致休克。,发热机体主要机能改变,（二）呼吸机能改变呼吸加快； 呼吸中枢对CO2的敏感性提高；散热反应；,发热机体主要机能改变,（三）消化机能改变食欲不振唾液分泌减少胃液和胃酸分必减少 胃肠道蠕动减弱（鼓肠）消化吸收功能下降,发热机体主要机能改变,（四）中枢神经系统机能改变头痛 谵语和幻觉 小儿高热惊厥，6月6岁之间。,发热处理原则（一）,不要（必）急于解热 发热不过高或不太持久不会产生大的危害（有益？）解热本身不能导致疾病康复 热型和热程可反映病情，并可作为诊断、评价疗效和估计预后的重要参考,发热处理原则（二）,应当及时解热 体温过高（40）使患者明显不适、头痛、意识障碍和惊厥者。恶性肿瘤患者（持续发热加重消耗）。心肌梗塞或心肌劳损（加重心肌负荷）。,发热处理原则（三）,选用适宜的解热措施 物理降温药物降温 一、化学解热药：阿司匹林、布洛芬（PGE合成抑制剂） 二、类固醇解热药： 抑制产LP细胞合成和释放LP； 抑制免疫反应； 抑制炎症反应； 中枢效应。,退热剂的应用退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 可加重高热所致的病理反应和损害退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱甚至休克。,发热处理原则（三）,发热处理原则（四）,糖皮质激素的运用发热病人中滥用激素的现象严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病（伤寒）或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗，影响预后,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素！,发热处理原则（五）,抗菌药物的使用合理应用！!滥用抗菌素治疗的直接后果是造成耐药和经济上的巨大浪费。 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降。 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见。,疑为感染性发热且病情严重时，可在实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗。,发热处理原则（六）,关于诊断性治疗当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物,发热的护理,安抚病人： 满足病人的需要：琐碎要求 常去看望病人：疏远、冷落 尽量解除由于高热带来的痛苦： 设法增加病人的舒适： 接触大自然：,发热待查的诊断思路,发热待查定义,发热待查或称不明原因热 ( fever of unknown origin，FUO)1961 年Petersderf 和Beeson： 发热3 周以上，体温( 肛温)38.3以上,，入院后1 周仍无法明确诊断者。1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”： 发热持续3周以上，体温在38.5以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。,FUO病因,感染：30%40%肿瘤：15%20%结缔组织血管性疾病：20%25%其他因素：10%，如组织细胞 坏死性淋巴结炎、结节病、 药物热肉芽肿性疾病、栓塞性 静脉炎等8%10%的发热原因始终不明,FUO病因,一、感染性疾病,结核病许多地方，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。发热可能是最初唯一的临床表现正确评价结核菌素试验,一、感染性疾病,伤寒和副伤寒：国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见肥达反应的诊断价值感染性心内膜炎IE的临床特点发生了很大的变化欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性也愈来愈多。,一、感染性疾病,败血症金葡菌败血症热程可长达半年，伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染是发热待查中常见的病因，尤以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。,一、感染性疾病,胆道感染：上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓。慢性尿路感染：可缺少症状，尿常规可正常。艾滋病：艾滋病的机会性感染或其本身所引起的长期发热已 明显增加。其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等,二、肿瘤,淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占1630周期热最具特征，PelEbstein型热病程较长，最长可达34年可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可不明显。,二、肿瘤,恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体性肿瘤,三、结缔组织疾病,系统性红斑狼疮90以上的病例可出现发热。部分病例缺乏典型皮疹，易误诊为感染性疾病。8095以上的SLE病例ANA试验阳性。抗双链DNA抗体、Sm抗体为SLE标志性抗体。,三、结缔组织疾病,类风湿关节炎：约占FUO病因中6成人Still病多发性肌炎/皮肌炎混合性结缔组织病(MCTD),自身抗体检测358 例分析,余妍,彭道荣等，自身抗体检测358 例分析，第四军医大学学报.2003 ;24 (23),四、其他,肉芽肿性疾病 引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。伪装热家族性地中海热(FMF)及周期热,详细采集病史的重要性,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,伴随症状,？,发热问诊要点（一）,流行病学史旅游史(曾去过疫区) 冶游史家族史(如家族性地中海发热、弥漫性体血管角质瘤) 宠物饲养史(如鹦鹉热、猫抓病) 用药史(如药物性皮疹、药物性肝脏损伤、药物性肾脏损伤等) 既往疾病史(尤其是手术史和肿瘤病史),发热问诊要点（二）,发热情况1有何诱因： 如受凉、进不洁饮食等。2起病缓急： 突然发热（如大叶性肺炎）体温逐渐增高（如伤寒）。3发热程度： 高热还是低热。4发热持续及间歇的时间。 5退热情况 骤退或渐退,自动退热或用药后退热。6. 流行病学情况,发热问诊要点（三）,伴随症状1.伴有头痛、呕吐或昏迷 可见于乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾。2.伴有寒战 见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病、急性胆囊炎等。3.伴有关节痛 常见于风湿热、结核、结缔组织病。,发热问诊要点（四）,伴随症状4淋巴结 肝脾肿大 可见于血液病（白血病、淋巴瘤、恶性网状细胞增多症）、癌肿、传染病（布氏杆菌病、黑热病、传染性单核细胞增多症）。5尿痛、尿急、尿频 常见于尿路感染如肾盂肾炎等。6咳嗽、咳痰、胸痛 常见于呼吸系疾病如上感、支气管炎、肺炎、胸膜炎、肺结核等。7恶心、呕吐、腹痛、腹泻 常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。,发热问诊要点（五）,伴随症状8.伴有出血现象 可见于流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病、急性再生障碍性贫血、败血症、重症麻疹及病毒性肝炎等。9.伴随结合膜充血 常见于咽结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒、恙虫病、钩端螺旋体病等。10.伴有口唇疱疹 常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。11.伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。,体格检查常是诊断的关键,应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等均不要遗漏要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,颞动脉肿大颞动脉炎,结膜瘀点SBE,口腔溃疡/面部皮疹 SLE,出血点SBE,片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）,脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB,前列腺肿大前列腺炎,外周神经病变结节性多动脉炎,面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿,淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV,静脉插管败血症,恶液质TB、CAHIV系统性血管炎,肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌,局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病,体 格 检 查 图 表,实验室及辅助检查的作用,实验室检查在诊断中具有重要意义 重视病原学检查-必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值（穿刺、活检） 既要重视又不盲从，应结合临床 分析判断,FUO检查,重视骨髓检查-对366 例FUO 患者进行骨髓穿刺检查，其中骨髓像无变化者占29.8%，而70.2%患者的骨髓像有变化，其中46.2%患者的骨髓像变化有特异性，可直接用于FUO 患者的病因诊断，从而说明骨髓检查对于FUO 患者的诊断及查找病因具有十分重要的意义。 李桂苓，张师梅，原因不明发热患者的骨髓像检查附366 例分析，天津医科大学学报Vol.12 72.,体 会（一）,重视会诊专科限制知识面集思广益体现关注服务质量减少纠纷,体会（二）,重视解释病因、病情、病程，减轻顾虑辅助检查的意义预后（疗效）费用（必须考虑，不宜过度）人员及时