麻醉药理学公选4学时

麻醉药理学,西医外科教研室赵鲁夕,概念,麻醉药理学：是临床药理学的一个组成部分，主要阐明麻醉实践过程中应用各种药物的效果，这些药物在特定条件下的体内转运和转化规律。不良反应的强度和性质以及多种药物伍用时药物之间的相互作用及其机理，并对新问世的药物作出科学的评价。麻醉药：可逆地作用于神经系统，而使病人不感到手术疼痛的药物。,静脉给药的药代动力学,1.吸收：首过消除，某些药物口服后，经肠壁或肝内药物代谢酶的作用，进入体循环的药量减少。2.分布：药物的再分布，指脂溶性高的药物静脉注射后，由于脑血流量丰富、药物迅速进入脑组织发挥作用，由于机体脂质量大，进入脑组织的药物随血流分布到含脂质丰富的组织中，脑组织的药物浓度迅速下降。这种药物从脑组织转移，并贮存在含脂质丰富的组织中的过程叫再分布。3.消除 代谢第一时相：氧化、还原、分解 第二时相：药物原型与体内物质结合 排泄经胆汁：肠肝循环 经肾脏、经汗腺乳腺等,基本概念,房室模型效应室： 房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部分抽象看成一个房室。经过适当的数学处理，用药代学参数来反映药物分布及代谢特性的方法。认为机体有一个处于中心的房室（中央室），药物首先进入中央室，并在中央室和其他外周各室之间进行药物分布和转运。中央室代表血流丰富的，药物能迅速混合的部分如血浆或肺循环）；外周室则代表内脏或肌肉及脂肪组织。理论上讲，房室越多，越符合生理特征，但是过多的房室会增加数学计算的复杂性，而采用二室或三室模型均可以对静脉麻醉药达到满意的描述。从药理上讲，效应室同中央室、周边室一样，都是理论上的抽象空间组合，是用来指药物作用的靶部位，如受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位。,分布容积（Vd）： 分布容积=所给药物的总量/该药的血药浓度（Vd=X0/C0），其单位是L。Vd的大小取决于该药物的理化性质、在组织中的分配系数及与血浆蛋白或组织的结合率等因素。通过对药物Vd大小的了解可以推测其在机体的分布情况。如以70kg体重为例，不同的Vd药物大概分布： Vd值 药物体内分布 血浆5% 3.5L 5L 血液 细胞外液20% 14L 10-20L 细胞外液 组织间液15%10.5L70kg 40L 细胞内外液 细胞内液40%28L 药物大量分布或贮存在 其他组织28kg 100-200L 组织内或某些器官中,基本概念,联合用药： 是指同时或先后应用两种以上麻醉药物，以达到完善的术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。 相加作用是指两种药物合用时的效应为两药单用时的代数和。合用药物作用于同一部位或受体，并对这个部位或受体作用的内在活性相等时，才可能产生相加作用。 协同作用是指两种药物分别作用于不同部位或受体，结果使合用时效应大于各药单用效应的总和。 敏感化作用是指同时合用两种药物时，其中一种药物可以使受体或组织对另一种药物的敏感性增强。 拮抗作用是指两种药物合用时引起药效降低的现象，包括竞争性拮抗和非竞争性拮抗。竞争性拮抗是指两种药物竞争性作用于同一受体，非竞争性拮抗是指两种药物合用时，其中一种药物与受体结合引起受体结构变化，致使另一种药物无论浓度大小都不能再与受体结合。,基本概念,方法分类,单次注入 单次注入指一次注入较大剂量的静脉麻醉药，以快速达到适宜的麻醉深度，多用于麻醉诱导和短小手术。此方法操作简单方便，但容易用药过量而产生循环、呼吸抑制等副作用。 分次注入 分次注入是指先静脉注入较大剂量的静脉麻醉药，使达到适宜的麻醉深度后，再根据病人的反应和手术的需要分次追加麻醉药，以维持一定的麻醉深度。静脉麻醉发展的100多年来，分次注入给药一直是静脉麻醉给药的主流技术，至今广泛应用于临床。它具有起效快、作用迅速及给药方便等特点。但是此方法血药深度会出现锯齿样波动，病人的麻醉深浅也会因此而波动，显然难以满足临床麻醉时效概念的要求。,连续注入 连续注入包括连续滴入或泵入，是指病人在麻醉诱导后，采用不同速度连续滴入或泵入静脉麻醉药的方法来维持麻醉深度。本方法避免了分次给药后血药深度高峰和低谷的跌宕波动，不仅减少了麻醉药效周期性的波动，也有利于减少麻醉药的用量。滴速或泵速的调整能满足不同的手术刺激需要。然而单纯连续注入的直接缺点是达到稳态血药浓度的时间较长，因此在临床上可以将单次注入和连续注入结合起来使用，以尽快地达到所需的血药浓度，并以连续输注来维持该浓度。,方法分类,靶控输注（ target controlled infusion, TCI） 靶控输注是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。,方法分类,TCI系统：包括开环和闭环控制系统。开环系统在使用时由麻醉医生根据病人实际情况和手术需要设定目标浓度。闭环系统则有反馈机制，它可根据病人血药浓度、病人生命体征的变化等自动调整设定的目标血药浓度。 目前临床上可以见到两种TCI系统。第一种是由不同部件组成，包括：便携式计算机、导线以及输液泵，主要用于临床研究和教学。第二种是整合式TCI系统，它有几个优点：结构紧凑、使用方便、是目前唯一得到有关管理机构批准的系统。目前商业化的只有1996年由Kenny等设计的Diprifusor系统。,静脉全麻技术的新进展TCI,静脉全麻药,1、硫喷妥钠（thiopental sodium) 药理特点： 常用浓度2.5%，水溶液为强碱性pH10-11 起效迅速(30s),作用持续时间短(15-20min） 降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用 心血管抑制作用较强 呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性 有再分布现象 药物首先经血液循环进入脑组织，再由脑组织向脂肪转移，在脂肪中蓄积，后期释放入血。因此反复用药可致苏醒延迟。,2、氯胺酮 药理特点： 起效快，作用时间短，镇痛作用强 增加脑血流，颅内压和脑代谢 兴奋交感神经，但对心肌直接抑制 对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌 分离麻醉：氯胺酮选择性地抑制丘脑、兴奋延髓和边缘系统。表现为感觉与环境分离；情绪活动与意识消失不符；外观似浅麻醉于深镇痛不一的现象。 可作为小儿基础麻醉用药（静注0.5-2mg/kg,小儿肌注4-6mg/kg）,3、丙泊酚 药理特点： 起效迅速（30s)，作用时间短(3-10min)。无蓄积作用，苏醒快且完全，是TCI的理想药。 降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用。 循环抑制明显 呼吸抑制明显 临床应用：全麻诱导与维持 2.其它麻醉辅助药(1-2mg/kg) 3.门诊短小手术(如人流) 不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制,吸入给药的药代动力学,1.吸入麻醉药的摄取及分布 1浓度效应：吸入浓度越高，进入肺泡的速度越快，肺泡气浓度升高越快，血中麻醉药的分压上升越快。,吸入给药的药代动力学,1.吸入麻醉药的摄取及分布 1浓度效应： 2第二气体效应：同时吸入高浓度气体(N2O)和低浓度气体（如氟烷）时，低浓度气体的肺泡气浓度和血中浓度提高的速度，较单独使用相等的低浓度时为 快。 临床常把含氟吸入麻醉药与N2O 合用。 N2O 为第一气体，氟烷为第二气体,吸入给药的药代动力学,2.吸入麻醉药的消除：代谢：肝脏 排泄：肺脏3.MAC值的概念：某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%的病人对伤害性刺激不产生体动反应时肺泡气内该麻醉药的浓度。反映该吸入全麻药的麻醉效能。,吸入全麻药,1、氧化亚氮（N2O)， 笑气 药理特点：麻醉作用极弱，30%-50% N2O 仅有镇痛作用。 轻度抑制心肌，血流动力学影响轻 轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用 肝肾毒性低 禁忌证：肠梗阻、气拴、气胸病人。 注意事项：持续吸入时，氧浓度须0.3 停止吸入时，须吸纯氧5-10min。,2、安氟烷（enflurane) 药理特点： FI3%时，EEG可出现癫痫样棘波和爆发性抑制。 轻度循环系统抑制。 呼吸抑制明显，无气道刺激性。 增强非去极化肌松剂作用。 肝肾毒性弱。 禁忌证：严重心、肝、肾疾病； 癫痫病人； 颅内压过高病人。,3、异氟烷（isoflurane) 药理特点：轻度升高颅压 心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压 呼吸抑制轻，但对气道有刺激性 增强非去极化肌松剂作用 对肝肾功能无明显影响 临床应用：与安氟烷相似，尤适于老年、冠心病 和癫痫病人。 禁忌证：产科病人，可增加子宫出血,4、七氟烷(Sevofluane) 作用类似异氟烷，更快。恶心、呕吐发生率低 缺点：遇钠石灰不稳定5、地氟烷(Desflurane) 麻醉效能弱、诱导快、神经肌肉阻滞作用强 缺点：昂贵，需特殊挥发器6、氟烷(Halothane) 强效，扩支气管，可用于冠心病 缺点：腐蚀金属。增加对儿茶酚胺的敏感性；肝 损害，与去极化肌松药联用有诱发恶性高热的可能。,安氟烷异氟烷与其挥发罐,局麻药,1.普鲁卡因2.丁卡因3.利多卡因4.布比卡因5.罗哌卡因,全身麻醉辅助用药,1.中枢性镇痛药及其拮抗药,阿片受体分类,中枢性镇痛药及拮抗药的分类,药物依赖性与耐受性,1.耐受性：机体对药物的敏感性降低，需增大药物剂量才能达到原有效应。2.药物依赖性：药物反复应用引起的机体对该药心理或生理的依赖状态。 精神依赖性（心瘾）：药物可使人产生一种愉快、满意的感觉，并在精神上驱使人们具有一种继续用药的欲望，以获得满足感。停药后，不出现躯体戒断症状。是戒毒者复吸的主要原因。 躯体依赖性：由于多次用药造成的机体对药物的适应和依赖状态，一旦停药，机体即出现严重的生理功能紊乱（即戒断综合症）甚至可危及生命。病人非常痛苦，难以忍受。,药物依赖的治疗,1.脱毒：阿片药：以作用维持时间长，成瘾性低的-激动药替代毒品，逐渐减量，直至停药。（美沙酮、丁丙诺啡） 非阿片药：仅起辅助治疗作用。（可乐定、氯胺酮等） 梯度戒毒方案：前2-3天给阿片受体激动药 再2-3天给激动-拮抗药 接着一周用非阿片类过渡 最后给阿片受体拮抗药,药物依赖的治疗,2.康复：即使不予治疗，成瘾者戒断症状也会在两周内自然消退，但极为痛苦。且病人仍有很有稽延性症状（焦虑、抑郁、失眠、全身疼痛等），再加上精神依赖仍然存在，很容易再次吸毒。3.回归社会：无论短期脱毒还是1-3年的康复，最终戒毒者都要回归社会，这是戒毒能否成功最关键的阶段。,2.骨骼肌松驰药,1、去极化肌松药 作用机制： 此类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。特点：使突触后膜呈持续去极化状态 首次用药有肌颤现象 胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效果反复用药有脱敏感现象代表药：琥珀胆碱(succinylcholine,scoline),2、非去极化肌松药 作用机制： 此类药能与突触后受体结合，但缺乏药理活性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。 特点：可与乙酰胆碱受体结合但无活性 不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但使其不能发挥作用 首次用药后无肌颤现象 其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗 剂量依赖性代表药：筒箭毒碱、潘库溴胺、维库溴胺等,肌松药拮抗药,1、抗胆碱酯酶药（新斯的明） 使突触间隙内的Ach免遭胆碱酯酶分解2、钾通道阻滞药（4-氨基吡啶） 延长神经末梢释放Ach的时间和量,1、咪达唑仑（咪唑安定） 镇静、抗焦虑、催眠、遗忘、抗惊厥、降低肌张力2、氟哌利多（氟哌啶） 镇静、止吐3、异丙嗪（非那根） 镇静、抗组胺、止吐4、地西泮（安定） 镇静、抗焦虑、催眠、遗忘、抗惊厥,3.镇静药,苯二氮卓类拮抗药,氟马西尼 对Bz受体有高度亲和力。竞争抑制Bz类与其受体的结合，消除其作用。,作用于胆碱能受体的药物,交感N 植物神经系统 副交感N传出神经系统 运动神经系统 运动N 胆碱能N （ACh）根据递质释放不同传出神经可分为 肾上腺素能N(NA),全部副交感N的节前和节后f胆碱能N包括 全部交感N的节前和极少交感N的节后f （汗腺分泌骨骼肌舒张血管扩张） 运动N 支配肾上腺髓质神经（相当于交感的节前f）肾上腺素能N：大部分交感N的节后f,胆碱能受体 心肌收缩力 HR 毒蕈碱受体（M受体）M样作用 骨骼肌血管扩张 内脏平滑肌收 腺体分泌增加 N1R：位于N节细胞膜的受体 （植物N节兴奋，肾上腺髓质分泌增加）烟碱受体（N受体） N2R：位于细胞膜的受体 （骨骼肌收缩）,拟胆碱药（ACh、抗胆碱脂酶药） 完全性拟胆碱药：作用于M、N受体（ACh） M型拟胆碱药（节后拟胆碱药）:作用于效应器上的M-R（毛果芸香碱）抗胆碱药：防碍ACh或拟胆碱药与受体结合的药物 M-R阻断药：阿托品、东莨菪碱、654-2 N1-R阻断药：神经节阻滞药 N2-R阻断药：骨骼肌松驰药,常用药物,抗胆碱酯酶药（拟胆碱药）：新斯的明 非去极化肌松药拮抗剂，拮抗肌松药的残余作用 0.04-0.05ng/kg，极量为5mg/d 应同时应用阿托品对抗其M样不良反应 大剂量应用可引起恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎,M-R阻断药：阿托品（选择性M-R阻断） 1.HR增快：解除迷走N对心脏的抑制 2.房室传导增加：对抗迷走N过度兴奋引起的传导阻滞和心律失常 3.腺体分泌抑制 4.瞳孔散大，眼内压升高 5.松驰多种内脏平滑肌，对过度活动或痉挛者作用更显著，解除小血管痉挛，皮肤血管扩张为著，引起潮红、湿热，胞妹除胃肠道平滑肌痉挛 6.CNS作用：可兴奋延髓和高位大脑中枢,常用药物,阿托品的临床应用 1.麻醉前用药：抑制腺体分泌，防止喉痉挛、支气管痉挛，抑制心血管的迷走N反射，降低胃肠道的张力。 2.抗心律失常：用于治疗迷走N过度兴奋所致的心动过缓，对于器质性的房室传导阻滞无效 3.解除平滑肌痉挛：用于治疗内脏绞痛 4.拮抗新斯的明引起的心率缓慢 5.有机磷中毒（M样作用）的解救 6.散瞳：用于眼科检查,常用药物,东莨菪碱： 1.对CNS有抑制和兴奋双向作用，以抑制为主，小剂量引起镇静，大剂量引起催眠，遗忘作用强。 2.外周作用：散瞳，抑制腺体分泌作用强。对心血管作用弱。临床应用：麻醉前用药；防治晕动症和震颤麻痹,常用药物,山莨菪碱（654-2）： 明显的外周抗胆碱作用，解除小血管痉挛、改善微循环，增加组织灌注,常用药物,作用于肾上腺素能受体的药物,大多数交感N的节后f和CNS的某些通路中神经递质为NA,肾上腺素能受体的分类,1-R主要位于突角后膜；兴奋剂：去氧肾，甲氧明；抑制剂：哌唑嗪-R 2-R主要位于突角前膜；兴奋剂：可乐定；抑制剂：育亨宾 1-R主要分布在心肌-R 2-R主要分布在平滑肌 3-R主要分布在脂肪,肾上腺素能N药