周围神经损伤康复

黑龙江省农垦总医院 康复科 李雪红,周围神经损伤的康复,学习要求 掌握周围神经损伤的康复评定 掌握周围神经损伤康复治疗的步骤和方法 掌握常见并发症康复处理 掌握正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓 总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗,熟悉神经纤维分类和电生理特性熟悉神经损伤因素 熟悉周围神经损伤的分类熟悉周围神经损伤的临床特点 熟悉康复治疗的目标 熟悉腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤的病因、临床表现和康复治疗,第一节 概 述,周围神经解剖要点周围神经损伤的定义神经损伤的原因,一、周围神经解剖要点分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。 是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴突、髓鞘和施万鞘组成,中枢神经 周围神经,脑,脊髓,躯体神经,内脏神经,脑神经,脊神经,Peripheral nervous system,脊神经,组成 分支,前根,脊神经前支,后根,脊神经节,脊神经后支,31对: C 1-8, T 1-12, L1-5, S 1-5, CO 1,（交通支）,脊神经,成分,后正中线两侧的肌肉和皮肤,除胸神经外，其余脊神经前支交织成丛相应部位,脊神经前支,组成 丛的位置 主要分支,多数脊神经前支交织成丛,颈丛,臂丛,胸神经前支,腰丛,骶丛,C1C4,胸锁乳突肌上半深面,膈神经 和 4条皮支,C5T1,斜角肌间隙,锁骨后上方,腋腔,干,股,束,胸长神经 和 胸背神经,肌皮神经,正中神经,尺神经,腋神经 和 桡神经,L4-L5,全部S ，CO,腰骶干,T1T12,T12L4,根,c5,c6,c7,c8,T1,正中神经,Median n.,肌皮神经,尺神经,桡神经,腋神经,臂丛,组成和分支,Brachial plexus,根,干,股,束,位置,根、干、股、束,臂丛内、外侧束及分支,斜角肌间隙,标本观察：臂丛,胸背神经,胸长神经,(臂丛后束分支),(臂丛锁骨上分支),臂丛后束及分支,第一节 概 述,周围神经解剖要点周围神经损伤的定义神经损伤的原因,二、周围神经损伤的定义,是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。 损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。,第一节 概 述,周围神经解剖要点周围神经损伤的定义神经损伤的原因,三、神经损伤的原因,可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。大多可以分为两大类。一是解剖因素，二是损伤因素。,(一)解剖因素,周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致神经损伤。 如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。,(二)损伤因素,外力直接或间接导致的神经损伤。主要有神经磨擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。,第二节 临床特点,一、神经损伤的临床表现二、神经损伤的诊断三、神经损伤的分类,神经损伤的临床表现 运动功能障碍 感觉功能障碍 疼痛 皮肤营养性改变 血管功能障碍 骨质疏松,第二节 临床特点,一、神经损伤的临床表现二、神经损伤的诊断三、神经损伤的分类,二、神经损伤的诊断,病史 外伤史、损伤的部位、运动功能 及感觉功能障碍。体征 有无畸形。扣击试验(Tinel) 征帮助判断损伤部位。汗腺功能的检查：碘淀粉实验 茚三酮试验 神经电生理检查,第二节 临床特点,一、神经损伤的临床表现二、神经损伤的诊断三、神经损伤的分类,神经损伤的分类,神经功能障碍(neuropraxia)轴突断裂(axonotmesis)神经断裂(neurotmesis),(一)神经功能障碍(neuropraxia)神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。 临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。 数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。,神经损伤的分类,神经功能障碍(neuropraxia)轴突断裂(axonotmesis)神经断裂(neurotmesis),(二)轴突断裂(axonotmesis),神经受钝性损伤或持续性压迫,轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性,神经内膜管完整,轴突可沿施万鞘管长入末梢。 临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，但多能自行恢复。 严重的病例,神经内疤痕形成,需行神经松解术。,神经损伤的分类,神经功能障碍(neuropraxia)轴突断裂(axonotmesis)神经断裂(neurotmesis),(三)神经断裂(neurotmesis),神经完全离断，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。,第三节 康复评定,运动功能的评定感觉功能评定电生理评定ADL能力评定,运动功能的评定望诊:皮肤是否完整、肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常。肢体周径测试。肌力和关节活动范围评定。,第三节 康复评定,运动功能的评定感觉功能评定电生理评定ADL能力评定,感觉功能评定 包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、神经干扣击试验（Tinel征）等。,(二)感觉功能恢复评定 周围神经损伤后的感觉功能恢复等级,第三节 康复评定,运动功能的评定感觉功能评定电生理评定ADL能力评定,电生理评定,肌电图检查神经传导速度的测定体感诱发电位检查,第三节 康复评定,运动功能的评定感觉功能评定电生理评定ADL能力评定,ADL能力评定,周围神经损伤后，会不同程度地出现ADL能力困难。 ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。,第四节 康复治疗,早期的康复恢复期的康复预防并发症。,1.短期目标 早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。恢复期康复目标是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。 2.长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。,一、早期的康复(一)运动疗法 1.主动运动 神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。 2.保持功能位 大多数情况下应保持在功能位 3.被动运动 主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。,被动运动时应注意 只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行,(二)理疗温热疗法 激光疗法 水疗法(三)矫形器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动,常见周围神经病损及其矫形器的应用,二、恢复期的康复急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。,(一)促进神经再生 1物理疗法 电流电场法 、脉冲电磁场法2药物治疗 神经营养因子（NTFs）、 神经节苷酯也有促进神经再生作用,(二)减慢肌肉萎缩 神经肌肉电刺激（NES）按摩被动运动,(三)增强肌力和促进运动功能恢复 1.运动疗法 当肌力为12级时使用助力运动 可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动。,2.电疗法 可选用NES或肌电生物反馈疗法3.作业疗法 比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。,(四)促进感觉功能的恢复 局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗 感觉过敏：采用脱敏疗法 感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上,采用感觉重建方法治疗。,(五)解除心理障碍 (六)病人的再教育 (七)手术治疗 原则上越早修复越好,三、预防并发症(一)肿胀 由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。,有哪些措施？,1.抬高患肢 2.向心性按摩和被动运动 3.气压疗法4.热疗5.高频透热疗法6.低中频电疗7.其它:弹力绷带压迫等,(二)挛缩 重点在于预防，可采用下述方法治疗：,1.被动运动和牵伸手法 2.器械锻炼和牵引,3.主动运动 用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。 4.矫形器5.关节松动术 6.物理治疗 温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等。,(三)继发性外伤 感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。 治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。,1局部治疗 （1）清创、换药，防止伤口感染（2）紫外线疗法（3）He-Ne激光、半导体激光、TDP照射 （4）低频电疗法（5）直流电碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）导入 （6）温水浴 2.全身综合治疗 改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。,第五节 周围神经损伤各论,正中神经损伤,臂丛分支:,正中神经,起点主干行程分支支配,由臂丛内、外侧束合成,伴肱动脉,沿肱二头肌内侧缘下行,穿旋前圆肌,指浅、深屈肌之间,穿腕管进入手掌,前臂前群 6 块半 ( 除外肱桡肌;尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半),鱼际肌 (除外拇收肌)1 、2 蚓状肌,桡侧手掌2/3 和3个半指,正中神经返支,指掌侧总神经,正中神经,尺神经,桡神经,(二)临床特点肘关节水平损伤时运动：拇指、示指屈曲功能受限。感觉：拇指、示指、中指及环指桡侧半感觉消失。若在腕部受伤前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍。正中神经损伤将使手的精细功能受到严重影响，丧失技巧性活动的能力，如系鞋带、写字等。,2,大鱼际肌麻痹、萎缩变平，拇指不能对掌及因第一、第二蚓状肌麻痹到使示指与中指MP关节过度伸展，形成“猿手”畸形,标本观察：臂丛分支（手背）,正中神经手的皮神经分布区,正中,(三)康复治疗 对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。 对感觉过敏，需采用脱敏治疗。 治疗性作业活动:精细抓握训练，粗大功能训练等。,臂丛分支:,起点主干行程分支支配,臂丛外侧束发出,肱二头肌与肱肌之间下行,穿喙肱肌,前臂外侧皮下,前臂外侧皮肤,肌皮神经,臂肌前 群,肘关节外上方浅出,前臂外侧皮神经,桡神经损伤,臂丛后束分支：,主干行程分支支配,穿旋后肌,沿桡神经沟下行,肱桡肌覆盖下,桡神经 浅支,桡神经,肱三头肌,绕至手背桡侧,手背桡侧半和2个半指,桡神经浅支,前臂伸肌+ 肱桡肌,桡神经 深支,肱肌和肱二头肌之间进入肘窝,桡神经 深支 起始,标本观察：臂丛分支（臂后区）,标本观察：臂丛分支（前臂后区）,桡神经,二、桡神经损伤,(一)概述 在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。,(二)临床特点 感觉障碍不明显，但运动障碍很严重。 出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。,运动障碍,出现垂腕、垂指、前臂旋前畸形,感觉障碍,手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍,(三)康复治疗 康复的重点为恢复运动功能。 应用支具使腕背伸30、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。 治疗性作业活动:制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。,尺神经损伤,臂丛分支:,起点主干行程分支支配,臂丛内侧束发出,经尺神经沟,向后穿臂内侧肌间隔,经腕管表面进入手掌,尺侧手掌1/3 和1个半指,尺神经,尺侧腕屈肌 和指深屈肌尺侧半,尺侧腕屈肌掩盖下,除正中神经支配外的全部手肌拇收肌, 3.4蚓状肌, 骨间肌,小鱼际肌,手背尺侧半 和尺侧 2个半指,尺神经深支,浅支,手背支,三、尺神经损伤,(一)概述 尺神经损伤的原因有颈肋、肱骨髁上骨折、肘关节脱位、腕部切割伤，肱骨尺神经沟处骨质增生等造成创伤性尺神经炎，也是常见的损伤原因。,尺神经,(二)临床特点 运动障碍：尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手。 感觉障碍：小指及环指尺侧半感觉消失。,1,2,尺神经运动障碍,尺神经损伤后，尺侧腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小鱼际肌、骨间肌、第三、四蚓状肌功能丧失，呈爪形手,1,尺神经感觉障碍,小指及环指尺侧半感觉消失,(三)康复治疗 使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到45，防止第四、五指掌指关节过伸畸形。训练手指分开、并拢和伸展运动 。作业治疗，训练手的精细动作。,进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗。 作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作要素。,87,臂丛神经损伤,c5,c6,c7,c8,T1,正中神经,Median n.,肌皮神经,尺神经,桡神经,腋神经,臂丛,组成和分支,Brachial plexus,根,干,股,束,四、臂丛神经损伤,(一)概述臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。 这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义。,(二)临床特点 臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。,臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。根据损伤的部位可分为四类根性损伤干性损伤束性损伤全臂丛损伤,(三)康复治疗 1减轻局部炎症水肿，促进神经再生。 2止痛治疗。 3感觉重建。 4增强肌力。,5防治软组织挛缩和关节僵硬。6心理治疗。7作业治疗和职业治疗。8手术治疗 若保守治疗3个月而无效， 可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛 探查术、神经移位术。,神经移位术,腋神经,臂丛后束分支：,腋神经,伴旋肱后动脉穿四边孔三角肌深面,三角肌和小圆肌,三角肌后缘中点浅出,肩部，臂外侧(上1/3) 皮肤,五、腋神经损伤,(一)概 述腋神经为臂丛后束的分支。 由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。,(二)临床特点 1.运动障碍 肩关节外展幅度减小。 2.三角肌区皮肤感觉障碍。 3.三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外 观，肩峰突出，形成“方形肩”。,(二)临床特点 1.运动障碍 肩关节外展幅度减小。 2.三角肌区皮肤感觉障碍。 3.三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外 观，肩峰突出，形成“方形肩”。,脊神经前支,组成 丛的位置 主要分支,多数脊神经前支交织成丛,颈丛,臂丛,胸神经前支,腰丛,骶丛,C1C4,胸锁乳突肌上半深面,膈神经 和 4条皮支,C5T1,斜角肌间隙,锁骨后上方,腋腔,干,股,束,胸长神经 和 胸背神经,肌皮神经,正中神经,尺神经,腋神经 和 桡神经,不成丛,肋间神经 和 肋下神经,L4-L5,全部S ，CO,腰骶干,T1T12,T12L4,腰丛,组成 位置 分支,Lumbar plexus,从腰大肌外侧缘穿出，自上而下：,髂腹下神经,髂腹股沟神经,股外侧皮神经,股神经,从腰大肌内侧缘穿出,闭孔神经,（沿腰大肌表面下行）,（生殖股神经）,T12,L4,位于腹股沟韧带上方于之平行,皮下环上方浅出,经皮下环,大腿内上份和会阴前部皮肤,提睾肌阴囊肉膜,腰丛分支,标本观察: 髂腹下和髂腹股沟神经,闭孔神经Obturator n.,股神经 Femoral n.,腰大肌外缘穿出经腹股沟韧带深面,腰大肌内缘穿出沿盆侧壁伴闭孔动脉穿闭膜管,内收肌群,大腿前群肌耻骨肌,隐神经,小腿内 侧皮肤,伴大隐静脉,行 程,标本观察,股神经 及其分支隐神经闭孔神经,坐骨神经损伤,骶丛,L4,L5,CO1,臀上神经,臀下神经,穿出梨状肌上孔,穿出梨状肌下孔,坐骨神经,股后皮神经,阴部神经,Sacral plexus,Lumbosacral trunk,腰骶干,标本观察,骶丛分支,坐骨神经Sciatic n.,梨状肌下孔穿出，经坐骨结节和大转子间，在股二头肌长头掩盖下下行,臀上神经,臀下神经,出梨状肌上孔,臀中小肌,臀大肌,至膕窝上角分为2支,股后肌 群,股后皮神经,梨状肌下孔穿出再穿坐骨小孔会阴部,会阴肌肉皮肤,阴部神经pudendal n.,梨状肌下孔穿出,（臀区和股后区）,八、坐骨神经损伤,(一)概 述坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。 腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。 臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。,(二)临床表现 坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。 跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。,(三)康复治疗 应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。 脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神