IVUS原理和应用

IVUS原理和临床应用,天津市胸科医院 天津市心血管病研究所丛洪良,血管造影-冠脉介入治疗的金标准,血管造影-冠脉介入治疗的金标准?,血管造影的局限 -造影角度的影响,Angiogram Silhouette,Coronary Cross-Section,75%,25%,Cross-Section,RAO View,LAO View,A,B,C,不规则的病变,不规则的管腔形态,血管造影的局限 -造影角度的影响,在血管造影中“安静”的病变,Angiogram Silhouette,局限病变,弥散病变,50% 病变,50% 病变？,血管造影的局限 - “安静”的病变,IntraVascular Ultrasound System,血管内超声系统,更真,更细,更全的信息,高频超声从血管壁反射回来并返回系统,系统电路处理后形成图像,IVUS成像原理,IVUS准确反映冠脉血管壁组织学情况,图像表现内膜病变斑块是致密的,所以表现为白色中膜由均匀的平滑肌细胞构成,不反射超声波,所以表现为圆型暗区外膜 由胶原组成,反射大量超声波,所以表现为白色,Boston Scientific/GALAXYAtlantis SR 40MHz Catheter,40MHz超声探头能清晰地显示血管的内膜、中膜、外膜和血栓，对细小结构的识别能力更强。,中膜,内膜,超声探头,外膜,IVUS -“ 活体的组织学 ”检查,在884条原发的冠脉血管中,冠脉造影“正常”的参考节段的斑块负荷为51 13%,Mintz GS, et al. Atherosclerosis in angiographically normal coronary artery reference segments. J Am Coll Cardiol 1995;25:1479-1485,血管造影的局限 - “安静”的病变,28%的IVUS检查最小管腔面积小于4.0mm2的狭窄病变血管造影检查直径狭窄率小于(DS) 50%血管造影直径狭窄(DS) 小于50%的独立预测因子在同一血管的多个病变右冠糖尿病,Akiko Maehara, Mintz GS, et al. Am J Cardiol; 2003; 91:1335-1338,血管造影的局限 - “安静”的病变,有1155个病变的冠脉疾病中钙化病变的模式目标病变的钙化程度是决定介入治疗的成功率的一个关键因素 斑块预备(modification)策略的一个主要主要考虑因素钙化的探测 : IVUS (73%), 血管造影 (38%), (p0.0001) Mintz GS et al, Circulation 1995;91:1959-1965.,血管造影的局限 钙化病变,IVUS - 应用范围,血管造影不能明确诊断的病例 对治疗方法的选择 评价治疗效果 远期随访性研究,10,16,正常血管 / 病变血管,正常,病变,钙化,钙化,在钙化后面: 声学暗区,管腔面积 (A1) 和管腔直径 (D1),血管面积 (A2) 和血管直径 (D2),直径和面积是“直接”测量,IVUS定量分析-面积和直径,确定介入手术方法和选择尺寸,近端参照血管,病变部位,远端参照血管,B1,B2,8 mm2,3 mm2,9mm2,IVUS定量分析,A,近端参照血管 病变 远端参照血管,RI=0.80负性重塑,RI=1.00中间重塑,斑块形态分析：正副性重构,TAXUS Express2TM 支架13.1 %净阻塞容积,IVUS定量分析-斑块容积,IVUS在科学试验,所有国际药物试验均采用波士顿公司的40MHz超声导管进行冠脉斑块的进展回归分析,IVUS 在DES 时代,病变严重程度的判断和确定面积相对狭窄率 Percent Area Stenosis最小管腔面积 Minimal Lumen Area (MLA)支架尺寸选择的测量直径 : 远近端参照血管，狭窄病变处测量病变长度测量 (使用纵轴) 支架植入后检查确认支架贴壁和扩张良好其他测量是用于研究. 斑块负荷, 容积计算.,病变长度,病变严重程度的判断最小管腔面积 (MLA),最小管腔面积(MLA)在最窄的地方测量最小管腔面积在冠脉血管的近端 2/3 段:4.0 mm2 1 一般认为是明显血流限制在左主干6.0 mm2 2 一般认为是明显血流限制,1. Abizaid A, et al. Long term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty was not performed based on intravascular ultrasound findings: importance of lumen dimensions. Circulation. 1999 Jul 20; 100(3):256-2612 Jasti V, et al. Correlations between fractional flow reserve and intravascular ultrasound in patients with ambiguous left main coronary artery stenosis. Circulation. 2004; 110:2831-2836,IVUS 在临界病变判断近端 LAD, CX, RCA,Takagi, et al. Circulation 1999;100:250-5,IVUS发现临界病变的严重程度及形态,临界狭窄判断:如果在近端 LAD, CX or RCA, 狭窄处的MLA 4 mm2 则该狭窄明显限制血流,应该干预,IVUS在左主干病变,Abizaid, et al. J Am Coll Cardiol 1999;34:707-715,IVUS 评价左主干的狭窄严重程度, 而造影就不能,临界左主干狭窄评价:如果左主干MLA 6 mm2 将明显限制血流,应该干预.,58 岁男性有不稳定心绞痛，前壁和下壁运动试验 EKG 改变Thallium试验无灌注异常.,病例：IVUS与造影比较,参照段,病变,10 mm,管腔 CSA = 18.3mm2管腔直径 = 5.0mm,管腔 CSA = 3.6mm2管腔直径 = 1.3mm,管腔CSA = 11.9mm2管腔直径 = 3.5mm,正常左主干开口病人被误认为病变而进行CABG,病人有严重的左主干末端狭窄，没被识别，被医生建议治疗LAD,IVUS在左主干病变,IVUS在分叉病变,IVUS可以对血管分支开口及斑块位置和负荷进行精确的显示，从而了解斑块特性，避免斑块移位,IVUS评价异常病变形态,IVUS 发现异常的病变形态,在复杂病变如钙化，撕裂，血管瘤，血栓等情况下，IVUS可以准确反应真实病变情况。,Calcium,0,1.5,4.5 mm,因严重钙化在造影上引起的模糊病变形态,IVUS评价异常病变形态,IVUS在PCI尺寸选择,支架植入后面临的问题,支架贴壁不良,支架边缘撕裂,支架扩张不全,斑块在支架内脱垂,扩张不全现象常规地发生 (POSTIT)1,关于扩张不全（ Underexpansion）,POSTIT 试验1临床结果:在支架植入之后的IVUS检查，仅在29%的病人中发现理想的支架释放不理想的支架植入原因: 不是因为支架尺寸选小，而是因为支架输送球囊没有能力将支架完全扩张到命名的尺寸. 1Brodie et al, Catheterization and Cardiovasc Int 2003. 59:184-192,Source: Image from Boston Scientific,扩张不全常规地发生 (POSTIT)1,IVUS检查支架贴壁（ Apposition）,IVUS检查,Source: Image from Boston Scientific,造影图像,IVUS评价支架术效果,1.- 完全贴壁 : 所有支架梁与血管壁接触 2.- 完全扩张 :对于 POBA: 如果残留腔面积（血管腔支架腔面积） 40% 对于支架: 如果残留腔面积 20%近端参照和远端参照管腔或者为 90% 的最小参照血管面积,IVUS 发现支架扩张不全和贴壁不良,支架扩张不全,支架贴壁不良,IVUS评价是否需要后扩,后扩策略:使用比支架长度短的非顺应性球囊,治疗前,支架术后,后扩张后,扩张不全,检查支架释放后后扩张效果,Post Stent,Post PTCA#1,3.0 mm stent,3.0 mm 16 atm,DS = 8%MLD = 2.43 mm,DS = 27%MLD = 1.93 mm,CSA = 2.1 mm2MLD = 1.5 mm,CSA = 4.7 mm2MLD = 2.3 mm,CSA = 4.9 mm2MLD = 2.4 mm,3.0 mm 2