休克病人的镇痛与镇静

休克病人的镇痛与镇静 病例分享,厦门市第三医院ICU 陈辉民,厦门三院ICU,病 例 分 享,1、病人，蔡某，男，50岁，住院号2082772、以“咳嗽、咳痰、发热5天，气喘3天”于2012.11.03 11：00急诊收住呼吸科。体温最高40度。3、患者神智清楚，紧张，半卧位，呼吸较促。4、查体：T 36度，P108次/分，Bp 122/64mmHg R 25次/分，SPO2 93% ,双肺呼吸音粗，散 在 湿性罗音。肝区叩击痛。5、血气分析：PH 7.474 Paco2 26.2mmHg PaO268mmHg BE -4.6 SO294%6、血常规:WBC 10.6*109/L N 94.7% Hb124g/L Plt 77*1012/L,病 例 分 享,肝酶学：白蛋白17.98g/L AST 1069u ALT 654u LDH 1084u肾功能：Cr 79.2umol/L BUN 10.3mmol/L电解质：Na 127.3mmol/L K 3.07mmol/L乳酸：3.16，末梢血糖测不出：Hi炎症指标：CRP 72.8 PCT 58.72 心脏损伤指标：CTI 0.83 BNP 2207 凝血四项：PT13.2 APTT32.5 TT16.7 Fg4.8 D-二聚体 5361ng /L FDP 28.9ng /L,2012.11.03.11:00,病 例 分 享,11月4日02:30病情加重（入院13.5小时），病人烦躁不安，发热，体温39度，心率加快，心率140-150次/分，呼吸急促，末梢血氧饱和度下降，SPO286%，BNP 4022ug/L，乳酸：5.24血压下降92/60mmHg，尿量减少25ml/小时复查床边胸片：心脏增大，渗出增加。血常规:WBC 17.2*109/L N 93.7% Hb111g/L Plt 25*1012/L。,2012.11.04.04:31,病 例 分 享,病人诊断：重症肝脓肿，感染性休克， 肺部感染，2型糖尿病， 多脏器功能衰竭（ARDS，心衰）,病 例 分 享,紧急抢救：1、右锁骨下深静脉穿刺置管，扩容。2、气管插管呼吸机辅助呼吸。3、抗生素使用，入院时拉氧头孢和甲硝唑改为美平和甲硝唑。4、超声引导下肝脓肿穿刺引流术，抽出150ml暗红色脓液。5、小剂量肝素抗凝，联系血小板。,病 例 分 享,紧急抢救：6、小剂量胰岛素调整血糖。7、去甲肾上腺素3-4ug/min，持续泵入。8、持续镇痛、镇静？,镇静镇痛与休克两难的困境：,休,克：组织灌注减少，细胞损伤,镇静镇痛：AB,降低有害应激影响组织灌注压,休克患者镇静镇痛研究尚处于低水平阶段,镇静改变循环状态容量反应性,容量反应性与前负荷相关镇静药物扩张血管，降低前负荷不同镇静药物对容量反应性影响不同,镇静/镇痛与循环管理, 镇静/镇痛与容量状态,低血容量时，镇静/镇痛诱发严重低血压。,目标导向的镇静治疗不同镇静药物对循环影响不同, 丙泊酚：心血管抑制明星（外周血管扩张、直接抑制心肌）HR 、CO 、BP 、SVR 咪达唑仑：心血管抑制较轻（外周血管扩张、心肌抑制较轻）HR、CO、BP、SVR下降不明星 2受体激动剂：心血管抑制不明显（有外周血管收缩作用、无心肌抑制）HR 、CO 、BP、SVR升高（血药浓度高时）,HRMBPSVRPVRPAOCISVLVSWI,咪达唑仑10%12%12%26%020%不变025%025%018%28%42%,丙泊酚010%10%40%15%25%010%不变10%30%10%25%10%20%,AnesthAnalg.1987;66:64-70.AnesthAnalg.1982;61:771-5.,Decrease O2 consumption,CoolingSedationMechanical ventilation,-12,-10,0,5,-10-15-20,-5,0,5,镇静时的氧耗显著降低10,丙泊酚,咪达唑仑,硫喷妥,安慰剂,芬太尼,-15,与安慰剂相比P0.05与硫喷妥相比P0.05,Anaesthesist.1993;42(6):391-5,目标导向的镇静治疗纠正组织缺氧：休克治疗的根本目标,增加DO2降低Oxygen demand改善组织的Oxygen utilization,病 例 分 享,病人需要镇静吗？ 如何开始镇痛镇静治疗？,去甲肾上腺素,力月西,芬太尼,胰岛素,病 例 分 享,病情转归：1、镇静气管插管后病人心率从150次/分，降至130次/分，肝脓肿穿刺引流后心率又降至110次/分。2、呼吸平稳，血氧饱和度升至100%。3、血压平稳，去甲肾上腺素4ug/min维持血压在120/80mmHg水平。4、血糖逐渐稳定。5、血常规白细胞逐渐下降。血小板升至正常。,病 例 分 享,6、氧和指数上升，PaO2/FiO2=72/0.5=144 =107/0.4=2677、中心静脉血氧饱和度上升，乳酸下降至 正常。肝酶学下降。8、病人安静，舒适。9、病人于11月09日行气管切开术，力月西 减量至2mg/h。 11月11日停用力月西。10、脓液和血液培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种11、 病人于11月14日（住ICU第10天）脱离呼 吸机。,2012.11.09气管切开,2012.11.18住ICU两