多器官功能障碍综合症8

,Multiple Organ Dysfunction Syndrome ( MODS ),多器官功能障碍综合征,病理生理学教研室 刘 洁,患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹痛3小时入院。查体:T36.1, P86次/分, R19次/分, Bp128/94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压痛,轻度反跳痛。移动性浊音(-)。辅助检查: 血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L 。血常规:WBC10109/L, N70%, L28%。B超:急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感染、补液及对症治疗,病情未见好转。,两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予高流量氧不能缓解,动脉血氧饱和度87% ,持续下降。尿少, 24 小时180毫升。查体: T38.3, P123次/分, R42次/分, Bp103/72mmHg。神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。生化:ALT83.40u/L, AST163.40u/L,总胆红素57.1mol /L,直接胆红素39.30mol/L, 尿素氮19.29mmol/L,肌酐206.3mol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.10U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。,Introduction,概 述,一、MODS的概念(Concept of MODS),MODS是危重病患者的主要致死原因,high incidence,great expense,high mortality,死亡率与衰竭器官数目的关系,二、MODS概念形成的历史背景,第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因,朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是严重战伤和创伤复苏后的主要死因,70年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。,1975年Baue： 70s syndromeprogressive sequential multiple system organ failure,70年代综合征进行性序贯性多系统器官衰竭,1973年Tilney： sequential system failure (序贯性系统衰竭),1976年Border：多系统器官衰竭,(multiple system organ failure, MSOF),1977年Eiseman：多器官衰竭,(multiple organ failure, MOF),1991年：美国胸科医师学会和危重病医学会,MSOF & MOF： late stage of MODS,multiple organ dysfunction syndrome MODS （多器官功能障碍综合征）,1995年：我国采纳MODS命名,理解MODS应注意,区别于其他种类器官功能不全勿过于强调器官衰竭这一终点,三、MODS发病率和死亡率居高不下的原因,1. 生命支持措施的改善,2. 侵入性操作日益增加,3. 抗生素的滥用,4. 老年病人增加,5. 肿瘤病人增加,Causes and Classification,第一节 病因与分类,一、病 因Causes,(一) 感染性病因Infectious Causes,非菌血症性临床败血症 (nonbacteremic clinical sepsis),全身感染 ( systemic infection ),非菌血症性临床败血症,(二)非感染性病因Noninfectious Causes,二、分 类Classification,1. 单相速发型 (rapid single-phase type),2. 双相迟发型 (delayed two-phases type),单相速发型,Rapid Single-Phase Type,双相迟发型,Delayed Two-Phases Type,primary insult,rapid single-phase type,delayed two-phases type,二次打击学说 (Theory of Double-Hit),first hit,Pathogenesis,第二节 发病机制,一、全身炎症反应失控,Wild Systemic Inflammatory Response,Infectious Causes,Noninfectious Causes,促炎反应,抗炎反应,内环境稳定(homeostasis),全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 因感染或非感染因素作用于机 体而引起的一种全身性炎症反应临床 综合征。,SIRS的主要病理生理变化,全身持续高代谢(high metabolism) ； 高动力循环(hyperdynamic circulation) ； 多种炎症介质的失控性释放。,SIRS的主要表现,体温38或90次/分； 呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或10%。,代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。,二、缺血及缺血再灌注损伤,Ischemia and Ischemia-reperfusion Injury,SAMS: Sympathetic-Adrenal Medulla System,OFR: Oxygen Free Radical,三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation,创伤、休克、感染,细菌移位(bacterial translocation)：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环抵达远隔器官的过程。,肠源性感染(intestinal infection)：无明显的感染病灶，但血培养中可见到肠道细菌，该情况称为。,四、细胞代谢障碍,Disorder of Cell Metabolism,创伤、休克、感染,Functional Changes of Organs and Systems,第三节 各系统器官的功能变化,一、肺的功能变化,Functional Changes of the Lungs,* Acute Respiratory Distress Syndrome: ARDS,MODS中，肺最先受累且衰竭发生率最高,是呼吸与代谢的重要器官,肺易受累的原因,是循环血液的重要滤器,二、肾的功能变化,Functional Changes of the Kidneys,肾功能障碍决定MODS的转归,有肾功能衰竭者多死亡无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有 希望存活,三、肝的功能变化,Functional Changes of the Liver,创伤、休克、感染,肝实质细胞及枯否细胞受 损,炎症介质,解毒功能,肺及其他器官功能障碍,四、胃肠道的功能变化,Functional Changes of the Gastrointestinal Tract,创伤、休克、感染,微循环血液灌注,粘膜变性坏死，通透性,胃肠粘膜屏障功能,肠源性感染肠源性内毒素血症甚 至 脓 毒 血 症,五、心脏的功能变化Functional Changes of the Heart,六、免疫系统的变化Changes of the Immune System,免疫功能全面抑制,七、凝血系统的变化Changes of the Clotting System,凝血系统功能衰竭,肺衰竭 肺血管阻力,右心负荷 右心衰竭,心输出量、PaO2 、全身组织器官缺氧与酸中毒,M S O F,各系统、器官相互作用、相互影响,肝 脏 受 损,吞噬、解毒功能,肺循环：ARDS,肝静脉,全 身：MODS,体循环,肠道细菌、毒素,第四节 防治的病理生理基础,Pathophysiological Basis of Prevention and Treatment, 及早发现并清除感染灶 及时有效的复苏 酌情使用抗氧化剂和细胞保护剂,(Prevention and Treatment of Primary Diseases),一、防治原发病,二、阻断炎症介质的有害作用, 糖皮质激素(glucocorticoids) 非类固醇类抗炎药：布洛芬、吲哚美辛等 血浆交换法(plasma exchange),(Block the Deleterious Effects of Inflammatory Mediators),三、其他,支持疗法：提高支链氨基酸的摄入量，尽可能 经胃肠道进食维持胃肠黏膜屏障功能等。改善氧供：输血、输液、吸氧、正性肌力药等。,(Others),患者合并ARDS、ARF、急性肝脏损害,急性心肌损伤,为重症急性胰腺炎合并MODS。立即气管插管, 呼吸机辅助呼吸,行剖腹探查术。术中见腹腔内血性脓性液体近300ml,胰腺广泛皂化,明显肿大,质硬,胰头部有少量片状坏死灶。术中放置多根腹腔引流管持续引流。术后继续呼吸机正压通气,抑制胰腺分泌,广谱抗生素控制感染,并给予IPD及对症支持治