水盐代谢与酸碱平衡

2017/11/18,第十四章水盐代谢与酸碱平衡,新陈代谢,机体从外界吸收所需营养物质,体内排出大量的代谢废物,水 体液主要成分,分布在细胞内、外的液体，溶解有多种无机盐和有机质,以离子状态存在，故又称电解质,第一节 水与无机盐的生理能一、水的生理功能,构成组织的重要成分2. 调节和维持体温的恒定参与体内物质代谢和运输养料4. 润滑作用,结合水自由水,水的比热大水的蒸发热大水的流动性大,二、无机盐的生理功能1、构成组织与体液的成分,体液： Na+、K+、Cl-、 HPO42-、HCO3-骨骼：钙、磷,2、维持体液酸碱平衡与渗透压,NaHCO3/H2CO3 Na2HPO4/NaH2PO4细胞外液：Na+、Cl-细胞内液：K+、HPO42-,血浆：,调节pH（7.357.45）,维持晶体 渗透压,3、维持神经、肌肉的应激性,K+Ca2+ 神经肌肉应激性手足抽搐 碱中毒 K+Ca2+ 神经肌肉应激性 四肢肌肉 软弱无力,维持心肌细胞的应激性,K+抑制心肌兴奋性，严重时心跳停止在舒张期K+心率紊乱，严重时心跳停止于收缩期Na+Ca2+心肌兴奋性拮抗K+ 对心肌的抑制作用,4、维持酶活性,K+ 糖原合成酶激活剂Mg2+ 磷酸化酶激活剂Cl- 唾液淀粉酶激活剂Cu2+ 唾液淀粉酶抑制剂,5、参与组成体内有特殊功能的化合物,Fe2+ 参与合成血红蛋白、细胞色素碘 参与合成甲状腺激素（T3、T4）Zn2+ 参与胰岛素合成磷酸 参与核苷酸和核酸的合成,第二节 体液的含量和分布,一、人体水的含量与分布 细胞内液（40%）体液（60%） 血浆（5%） 细胞外液 细胞间液（15%） 体液含量随性别、年龄、胖瘦、疾病的不同而异,二，电解质分布特点,溶液呈电中性细胞内外电解质的分布差异大细胞内外的渗透压相等血浆和细胞间液的蛋白质含量相差较大,三、体液的交换,1、血浆与细胞间液之间的交换 交换部位 毛细血管壁（半透膜） 血浆有效胶渗压（吸水）,毛细血管内血压（驱水）,差值，决定体液流动方向,血浆胶渗压组织间液胶渗压 血浆有效胶渗压,取决因素,毛细血管内外液体交换,H2O,毛细血管血压血浆有效胶体渗透压差值正值 ： H2O 从 血浆 流向组织间液负值 ： H2O 从 组织间液回流入血管,维持血浆与细胞间液容量和渗透压的平衡有利于组织和血浆之间进行物质交换 如：心力衰竭：毛细血管静脉压组织间液回流障碍 水肿； 慢性肝炎、肝硬化清蛋白 血浆胶体渗压 组织间液回流障碍 水肿；,毛细血管内外体液交换的意义,2、细胞间液与细胞内液之间的交换,蛋白质,钠泵,Glc、AA、尿酸、水、CO2、O2、Cl-、HCO-,Na+,K+,小分子 尿酸、H2O、CO2、Cl、HCO3-,大分子 Pr,无机盐,泵,水总是从渗透压低的一侧向高的一侧移动,（取决于晶体渗透压的高低）,细胞膜半透膜,一、水的代谢（一）体内水的来源和去路,第三节 体液平衡及调节,饮水,肺的呼出 350ml皮肤蒸发（非显性汗）500ml肠道排泄 150ml肾的排出（最低尿量）500ml 临床对不能进水的病人，每日补液2000 2500ml,最低需水量 （1500ml）,最低尿量（500ml）; 500ml （少尿） 3.5： 钙磷以骨盐形式沉积于骨组织中 利于成骨作用,Ca X P 失Na+）,(二) 低渗性脱水（失钠 失水）原因 多种原因引起体液大量丢失（严重呕吐、腹泻，大量出汗， 肾功能不良，糖尿病酸中毒等） 只注意补充水而忽视补充盐 血浆渗透压 低渗性脱水,2. 功能变化及症状,低渗性脱水,血浆渗透压,无明显口渴感,血Na+,醛固酮分泌,肾对Na+重吸收,ADH分泌,肾对水重吸收,早期尿量,尿中 无NaCl,尿液 比重,细胞间液部分电解质进入血浆,细胞间液水分进入细胞内,细胞水肿,细胞间液,皮肤松弛眼窝下陷,血压血容量,肾血流量滤过滤,晚期尿量,循环衰竭,（三） 等渗性脱水（混合性脱水）,轻度腹泻、呕吐、出血、胃肠引流等丢失等渗液而未及时补充,1. 原因,丢失等渗体液,肺呼吸、皮肤蒸发,水丢失盐丢失,口渴、少尿,（高渗脱水症状）,细胞内外液基本平衡,细胞内液不能补充外液的丢失,血容量 血压,（低渗脱水症状）,2. 功能变化及症状,二、钾代谢紊乱,血钾正常值：3.5 5.5mmol/L血钾3.5mmol/L：低血钾血钾5.5mmol/L：高血钾,（一） 低血钾,原因（1） 摄入不足 长时间不能进食（胃肠道梗阻、昏迷患者、手术后需禁食） 肾排钾特点：不吃也排,随胃液丢失而直接丢失K+ 血K+大量胃液丢失代谢性碱中毒 血K+,随大量肠液丢失而直接丢失K+ 血K+大量Na+随肠液丢失 醛固酮分泌 肾排K+,剧烈呕吐,严重腹泻,（2） 丢失过多,（3）分布异常 临床使用大量的胰岛素和葡萄糖促进糖原合成促使K+移入胞内 血K+（4）代谢性碱中毒 细胞外液PH 钾进入细胞 肾小管排钾2.主要症状 （1） 全身软弱无力； （2） 心律失常3.治疗原则 轻度多吃蔬菜、水果等植物性食物，或口服KCl 重度静脉滴注（坚持见尿补钾、四不宜） 四不宜：不宜过早、过量、过浓、过快 防止高血钾, 低血K+,（二）高血钾,1.原因（1）摄入过多 输K+过多过快; 输入大量陈旧血液（2）排泄障碍 肾上腺皮质功能减退醛固酮分泌肾排K+血K+ 肾功能衰竭少尿期肾排K+保Na+能力血K+（3）分布异常 大面积烧伤、肌组织损伤组织蛋白分解胞内K+外移 或溶血血K+（4）酸中毒 大量H+进入细胞K+被取代移向胞外血K+ 肾：泌H+、泌K+血K+,2. 主要症状 （1）神经肌肉应激性增高 手足感觉异常，肌肉酸痛， 极度疲乏，嗜睡，神志模糊及骨骼肌麻痹等（2） 心肌应激性和自律性降低 心律变慢、心音减弱；严重时心脏停跳于舒张期。3. 治疗原则 积极治疗原发性疾病，限制钾摄入 采取生化措施： 注射胰岛素、葡萄糖促进糖原合成使钾进入细胞 注射乳酸钠或葡萄糖酸钙血Na+ 血Ca2+ 拮抗K+对心肌的抑制作用,第六节 酸碱平衡,酸碱物质的来源酸碱平衡的调节酸碱平衡的紊乱,一、体内酸性或碱性物质的来源,（一）酸性物质的来源 1. 呼吸性酸（挥发性酸）H2CO3,CO2,CO2,糖、脂、蛋白质 CO2 H2OH2CO3 H2O CO2,肺,【O】,呼出,2. 代谢性酸（非挥发性酸）固定酸,H2SO4H3PO4丙酮酸乳酸酮体尿酸,均不能以H2CO3形式经肺的呼吸 排出体外，故称非挥发性酸,（糖、脂、蛋白质产生大量酸性食物，被称为成酸性食物）,（二） 碱性物质的来源,蔬菜、瓜果中的有机酸盐 柠檬酸盐 苹果酸盐药物或饮料中的小苏打（ NaHCO3 ）代谢产生的NH3 NH4， 从而增加了体液中的OH-,柠檬酸或苹果酸继续被氧化利用,Na+（K+）HCO3-,NaHCO3 或 KHCO3 （碱性物质）,H+,二、酸碱平衡的调节,血液的缓冲肺呼吸肾脏排泄与重吸收,(体内调节酸碱平衡的三大体系),（一）血液缓冲系统的调节,缓冲溶液的组成,血浆中缓冲对：NaHCO3 Na2HPO4 Na-蛋白质 H2CO3 NaH2PO4 H-蛋白质,红细胞中缓冲对：KHCO3 K2HPO4 KHb KHbO2 H2CO3 KH2PO4 HHb HHbO2,碳酸氢盐缓冲对 （64）,血红蛋白缓冲对 （28）,2、血液缓冲系统的作用,（1）对固定酸的缓冲（主要由NaHCO3缓冲）,CH3COCH2COOH + NaHCO3 CH3COCH2COONa + H2CO3,CO2+H2O,（酸性较强）,（酸性较弱）,NaHCO3含量高，缓冲能力最强，一定程度上可以代表血浆缓冲固定酸的能力。,如，严重糖尿病并发酮症酸中毒血中酮体,（3）对碱的缓冲作用（主要由H2CO3 来缓冲）,Na2CO3 + H2CO3 2NaHCO3 CO2 + H2O Na2CO3 + NaH2PO4 NaHCO3 + Na2HPO4 Na2CO3 + H-蛋白质 NaHCO3 + Na-蛋白质,(补充),（2）对挥发性酸的缓冲作用（依赖于红细胞内血红蛋白缓冲对）,（二）肺脏对酸碱平衡的调节,（ 通过呼吸作用，控制CO2排出量，影响血中H2CO3）,产生大量H2CO3时， PCO2、PH 呼吸中枢兴奋 呼吸加深加快 CO2呼出 使血中H2CO3恢复正常； 当H2CO3减少时，PCO2、PH呼吸中枢兴奋性减弱 呼吸变浅变慢 CO2呼出 保留血中H2CO3,（临床应注意病人的呼吸频率和深浅）,（三）肾脏对酸碱平衡的调节,主要作用： 排出固定酸，保留并维持血中碱储量， 以调节血液pH值。 H+-Na+交换 主要机制 NH4+-Na+交换 K+-Na+交换,H+-Na+交换碳酸氢盐重吸收,2. NH4+-Na+交换,NaCl Na2SO4,通过NH4+-Na+交换，可将管腔液中强酸盐的Na+换回，以重新生成NaHCO3，并使强酸根以铵盐形式排出体外，从而避免形成强酸而损害组织。,（铵盐）,氨基酸,3、 K+-Na+交换,高血钾,H+-Na+交换,K+-Na+交换,酸中毒,低血钾,K+-Na+交换 ,H+-Na+交换,碱中毒,（K+-Na+交换与H+-Na+交换相互间有竞争作用）,三、 酸碱平衡紊乱,呼吸性碱中毒（ H2CO3 ）,代谢性碱中毒（ NaHCO3 ）,呼吸性酸中毒（ H2CO3 ）,NaHCO3异常,代谢性酸中毒（ NaHCO3 ）,H2CO3异常,1、代谢性酸中毒,（1）基本原因 固定酸产生过多 糖尿病并发酮症酸中毒，乳酸酸中毒，服用过多酸性药物； NaHCO3丢失过多 严重腹泻、肠瘘等 固定酸排出障碍 肾病、肾功能衰竭等； 以上原因可使血浆NaHCO3原发性减少 代谢性酸中毒,（2） 基本特征血浆： NaHCO3原发性， 血CO2.CP 肺： 呼吸加深、加快 肾： 尿液酸度、铵盐排出 代偿性pH正常, 失代偿性pH下降。 酸中毒 高血K+（3） 治疗原则,代谢性碱中毒（1）基本原因 大量丢失酸性胃液 剧烈呕吐 胃液引流 服用过多的碱性药物 胃溃疡患者：服用大量NaHCO3， 低血钾 碱中毒, 丢失大量胃酸 使原来用于中和胃酸的 NaHCO3 重吸收入血 血NaHCO3 代谢性碱中毒,（2） 基本特征 血浆： NaHCO3原发性 ，血CO2.CP 肺： 呼吸变浅、变慢 肾：尿液酸度 、铵盐排出 代偿性pH正常, 失代偿性pH增高。 碱中毒 血Ca2+ 手足抽搐（3） 治疗原则,呼吸性酸中毒 （1） 基本原因 各种原因致呼吸功能障碍 CO2排出 血H2CO3 如, 脑膜炎、 喉头水肿、 异物堵塞气管、溺水、 慢性肺气肿、支气管哮