利尿剂在高血压治疗中的地位

利尿剂在高血压治疗中的地位,南京医科大学第一附属医院心脏科,高血压是个特殊的问题,多数无症状，诊断相对简单，近期无并发症治疗需长期，治疗初期可能不适应，长期治疗才能获益，,高血压是个大问题,-须认真对待,收缩压和舒张压对冠心病的不同影响(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-615,收缩压和舒张压对冠心病的不同影响(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-615,收缩压和舒张压对脑卒中的不同影响(MRFIT)Arch Inter Med 1993;153:598-615,收缩压对男性全死因的影响（MRFIT） Arch Inter Med 1993;153:598-615,收缩压和舒张压对男性全死因的不同影响(CHA) Arch Inter Med 1993;153:598-615,收缩压和舒张压对女性全死因的不同影响(CHA) Arch Inter Med 1993;153:598-615,舒张压对脑卒中和冠心病的影响Lancet 1990;335:765-774,收缩压和舒张压对男性终末期肾病发病的影响(MRFIT) N Engl J Med 1996,334:13-18,基线血压对男性终末期肾病发病率的影响(MRFIT) N Engl J Med 1996,334:13-18,高血压对心衰的影响(Framingham)Kannel WB JAMA 1996;275:1571-1576,高血压流行现状,我国1999年城市门诊高血压病人的知晓率及治疗情况（%）,高血压控制率低的原因,病人对高血压危害性认识不足医生对高血压问题重视不够政府对高血压严重性估计不足缺乏降压效果好、副作用少、服用方便、价格低的药物,高血压治疗药物种类,利尿剂受体阻滞剂钙离子阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂受体阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂,不同降压药物降压作用比较（TOMHS） JAMA 1993,270:713-724,降压初始药物选择原则,JNC4(1988)：根据病人的生理特征及可能的发病机制。JNC5(1993)：六类降压药物可任选一种，理由是六类降压药物近期和远期降压作用相似。JNC6(1997)：以利尿剂和受体阻滞剂作为初始药物，除非其他药物有强烈适应证。WHO/ISH(1999):现有的降压药物都可作为初始药物，但需考虑病人的经济、地区的药物供应、病人的合并症及药物的相互作用。,高血压药物治疗原则（1999WHO/ISH）,根据循证医学证据低剂量开始联合治疗采用长效药物个体化,高血压病人治疗的目标血压,联合用药的合理组合,利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂,受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂钙离子阻滞剂 受体阻滞剂钙离子阻滞剂 受体阻滞剂,美国FDA批准的复方降压制剂（29种）,-blocker+利尿剂（7种）ACE-I+利尿剂（4种）AT-antagonists+利尿剂（1种）Other（12种）其中11种含利尿剂，含利血平成分的4种，含肼苯哒嗪2种,顽固性高血压定义,1997年JNC6中明确提出对已经应用包括一种利尿剂在内的足够的适宜的三种降压药治疗且所用药物接近最大剂量时血压仍未控制在140/90mmHg以下者应考虑为顽固性高血压,美国降压药物处方情况,利尿剂应用减少的原因,以利尿剂为基础的降压治疗没有报告冠心病事件的减少利尿剂对脂质和糖代谢有不良影响利尿剂引起的低血钾可增加心律失常和猝死的风险利尿剂减轻左心室质量不如其他药物,利尿剂/受体阻滞剂降压研究荟萃分析Collins R et al. Lancet 1990,335:827-838,资料来源：14个高血压临床试验结果的荟萃分析目的：比较利尿剂/受体阻滞剂和安慰剂对心血管事件的影响随访：3-5年例数：37000结果：平均舒张压减少：5-6mmHg，卒中减少42%，P0.0001; CHD减少14%, P0.01。,ACEI和安慰剂对主要终点事件作用的比较Lancet 2000,356:1955-63,CCB和安慰剂对主要终点事件作用的比较Lancet 2000,356:1955-63,ACEI和以利尿剂或阻滞剂为主的治疗对主要终点事件作用的比较 Lancet 2000,356:1955-63,CCB和以利尿剂或阻滞剂为主的治疗对主要终点事件作用的比较 Lancet 2000,356:1955-63,降压药物对代谢参数的影响(TOMHS) JAMA 1993,270:713-724,降压药物对空腹血糖的影响(TOMHS) JAMA 1993,270:713-724,降压药物对尿酸及肌酐的影响,降压药物对血钾的影响(TOMHS) JAMA 1993,270:713-724,利尿剂致低钾血症的对策,低剂量利尿剂很少引起低钾血症；血钾即使降低也轻微且总体钾并未降低；联合应用保钾利尿剂或ACEI可减少低钾血症；对缺血性心脏病、服用洋地黄及糖尿病患者对血钾水平须特别注意；,不同降压药物逆转LVH的作用比较荟萃分析,不同降压药物对左心室质量的影响（TOMHS) JAMA 1993,270:713-724,Kaplan NM, JAMA1996;275:15771580,小剂量的噻嗪类利尿剂，即12.5毫克双克与一种保钾药物联用常常有效。应用如此小剂量的利尿剂对代谢的不良影响仍会发生但很轻微。利尿剂对其他所有类型的抗高血压药物均有相加或协同作用。治疗方案中不加入利尿剂可能会导致高血压