神经系统检查

神经系统检查,神经系统检查,神经系统包括中枢神经系统与周围神经系统两大部分通过准确检查获取对疾病的定位与定性诊断信息包括脑神经、运动神经、感觉神经、神经反射、自主神经以及意识状态与精神状态等方面的检查,一、脑神经,脑神经共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏 嗅视动眼嗅视动眼滑叉外展面听舌咽迷走副加舌下全,(一)嗅神经,嗅神经(olfactory nerve) 一侧功能障碍提示同侧嗅神经损害嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍,(二)视神经,视神经检查包括：司视觉视力视野眼底,(三、四、六) 动眼、滑车、展神经,动眼，滑车、展神经共同支配眼外肌运动，合称眼球运动神经上眼睑下垂，眼球向内、上、下方活动均受限，瞳孔扩大，对光、调节、聚合反应消失 动眼神经受损眼球向下及外展运动受限，眼向下看时出现复视滑车神经受损眼球不能外展，出现内斜视和复视外展神经受损,(五) 三叉神经,面部感觉 三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现咀嚼运动 受三叉神经的运动纤维支配,(七) 面神经,面神经支配面部表情肌和舌前2/3的味觉，分为周围型面神经麻痹和中枢型麻痹视诊 额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪斜运动 嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍味觉 面神经损害者则舌前2/3味觉丧失,(八) 听神经,听神经包括前庭及耳蜗神经听力检查测定耳蜗神经的功能，若有听力障碍，区别是传导性耳聋或神经性耳聋前庭功能检查询问被检者有无眩晕、平衡失调,(九、十) 舌咽、迷走神经,舌咽、迷走神经两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损舌咽神经司舌后1/3和咽部一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动迷走神经司咽喉的味觉和运动舌咽神经和迷走神经受损可致发音障碍、吞咽困难、咽部感觉丧失，常伴舌肌萎缩，咽反射消失,(十一、十二) 副神经、舌下神经,副神经检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，比较两侧肌力。副神经受损时，可出现一侧异常舌下神经 观察有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜。一侧麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌,二、运动功能检查,运动包括随意和不随意运动 随意运动由椎体束司理，受意识支配 不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理，是不受意识控制的不自主运动,（一）随意运动,1、检查方法（1）肌肉形态（2）肌张力（3）肌力 0级完全瘫痪 1级肌肉可收缩，但不能产生动作 2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面 3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级能作抗阻力动作，但较正常差 5级正常肌力,2、临床意义中枢性瘫痪：病变在中央前回、皮质延髓束及皮质脊髓束等上运动神经元周围性瘫痪：下运动神经元径路的损害肌张力改变 以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断增高 肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加折刀现象锥体束损害铅管样强直锥体外系损害降低 见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等,（一）随意运动（续）,（二）不随意运动,系随意肌收缩所产生的一些无目的的异常动作1、震颤两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作静止性震颤：静止时明显，运动时减轻，见于震颤麻痹动作性震颤：动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患老年性震颤：常表现为点头或手抖，通常肌张力不高扑翼样震颤：多见于肝性脑病，也可见于尿毒症及肺性脑病,（二）不随意运动（续）,2、痉挛或惊厥：成群肌肉的不随意收缩动作3、舞蹈样运动快速、无目的、不对称的运动，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于儿童期脑风湿变4、手足徐动又称指划动作或易变性痉挛，脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性5、手足搐搦“助产士手”，低钙血症等,三、感觉功能检查,检查时要注意左右侧和远近端部位的差别，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查。检查时被检者宜闭目，以避免主观或暗示作用,（一）浅感觉检查,1.痛觉 用大头针的针尖轻刺被检者皮肤2.触觉 用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。触觉障碍见于后索病损3.温度觉 用盛有热水(40 -50 )或冷水(5-10 )的试管测试皮肤温度觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害,（二）深感觉检查,1、音叉震动觉用震动着的音叉柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别2、关节位置觉被检者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，以检测其位置觉,（三）复合感觉检查,是大脑皮质综合分析完成，也称皮质感觉 1.皮肤定位觉 该功能障碍见于皮质病变 2.两点辨别觉 当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变 3.形体觉 被检者闭目，手触摸熟悉物体，嘱其说出物体名称。功能障碍为皮质病变 4.体表图形觉 被检者闭目，在其皮肤上画图或写简单的字，观其能否识别。如有障碍，常为丘脑水平以上病变,（四）疼痛,指无外界刺激而产生的自发性疼痛1、局部痛：由感受器或神经末梢病变引起多见于皮炎，周围神经炎，疼痛部位与病变部位一致2、放射痛：因神经根或神经干受损所致3、牵涉痛4、烧灼性神经痛：多见于交感神经纤维较多的正中神经等不完全受损时,（五）感觉分离,指在同一区域内，一种或数种感觉消失，度觉消失而触觉尚存，可见于脊髓空洞症,四、神经反射检查,神经反射是由反射弧的形成而体现的反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失包括：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、Lasegue征,（一）浅反射检查（1）,浅反射刺激皮肤或粘膜引起的反应，包括以下几种 1、角膜反射 嘱被检者向内上注视，以棉花轻触一侧角膜外缘，刺激侧的眼睑闭合，称直接角膜反射；双侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射。直接与间接反射均消失为三叉神经病变(传入障碍)直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪(传出障碍)深昏迷患者角膜反射消失,（一）浅反射检查（2）,2、腹壁反射 被检者仰卧，下肢稍屈曲，然后用钝头竹签在腹壁上迅速由外向内轻划。正常反应是局部腹肌收缩上腹壁反射中枢：L7-9中腹壁反射中枢：T9-10下腹壁反射中枢：T11-12,（一）浅反射检查（3）,3、提睾反射 与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。中枢为L1-4双侧反射消失为腰髓1-2节病损一侧反射减弱或消失见于锥体束损害局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也可影响提睾反射,（二）深反射检查（1）,深反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射腱反射不对称是神经损害的重要定位体征深反射减弱或消失可见于反射弧任何部位的病变，是下运动神经元瘫痪的重要体征深反射亢进多因锥体束受损不能对深反射弧起抑制作用,（二）深反射检查（2）,1、肱二头肌反射 被检者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指，肱二头肌收缩屈肘。反射中枢为颈髓5-6节,（二）深反射检查（3）,2、肱三头肌反射 被检者外展上臂，半屈肘关节。检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，使肱三头肌缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓7-8节,（二）深反射检查（4）,3、桡骨反射 被检者前臂半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，引起肱桡肌收缩，屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5-6节,4、膝反射 坐位检查时，被检者小腿自然下垂，卧位时检查者以左手托起其膝关节使之稍屈，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节,（二）深反射检查（5）,5、踝反射 患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为L5-S1节,（二）深反射检查（6）,（三）病理反射检查（1）,病理反射锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性,（三）病理反射检查（2）,1、锥体束征 （1）霍夫曼征 为上肢锥体束征，较多见于颈髓病变 （2）巴宾斯基征 用竹签沿患者足底外侧缘，至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开 （3）查多克征 用竹签在划足背外缘，阳性表现同巴氏征 （4）奥本海姆征 医生用手指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同巴氏征,（三）病理反射检查（3）,2.阵挛 在有深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下二种:,（三）病理反射检查（4）,(1)髌阵挛 被患者下肢伸直，医生以拇指与示指捏住其髌骨上缘，用力向下快速推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动(2)踝阵挛 被检者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者腘窝部，一手持被检者足底前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩,（三）病理反射检查（5）,3、脑膜刺激征 为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等病况 （1）颈强直和布鲁津斯基征 被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手置于胸前作屈颈动作检查。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。 （2）克匿格征,（三）病理反射检查（6）,4、Lasegue征（直腿抬高试验） 被检者仰卧