脑出血治疗

自发性脑出血的诊疗研究进展,中南大学湘雅医院神经内科许宏伟,概 念,中南大学,脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是指非外伤性脑实质内的出血，根据出血部位不同分为深部出血和脑叶出血。近年来在ICH的病因与发病机制、诊断、内外科治疗、预后等方面的研究取得了显著的进步。,中南大学,流 行 病 学,全世界发生率为10-20/10万人口，约占全部中风的12-1，且随年龄增大而相应增加，男比女多，尤其是55岁以上者，黑人和日本人也多见。,病因、发病机制和临床表现,高血压,高血压是所有自发性脑出血最重要且可预防的危险因素，占ICH病人病因的75。高血压增加ICH的危险，尤其是年龄在55岁以上未服降压药者或吸烟者更是如此。,高血压严重性与ICH之间存在一量效关系曲线。研究证明初始血压与以后发生的ICH有关，特别是初始血压不到110、110-139、140-179、180或以上mmHg者ICH年发生率分别为0、30、113、252/10万。大量研究研究显示：高血压直接损害或加重普通年龄相关脑小动脉的负担和磨损，最终导致ICH的发生。,中南大学,脑血管淀粉样变（CAA）,CAA 是指嗜刚果红的淀粉样蛋白沉积在脑皮质和软脑膜血管壁内，长期被认为是无高血压或凝血病的老年人ICH的病理基础。,CAA 为一般沉积于皮质和皮质下动脉、小动脉和毛细血管，而该部位为高血压脑出血的好发部位，所累及的动脉中层和外膜几乎完全被该物质取代，易引起动脉破裂或发展为粟粒样动脉瘤，最后造成脑出血。,低胆固醇血症,大量研究证实: 血清胆固醇小于4.1mmol/L时，ICH发病率高或死亡率高，特别是伴有高血压、遗传因素如编码亚基因子（参与交联纤维蛋白的形成）的变异者更是如此。,血管结构病变,动脉瘤破裂引起约10%的ICH。动静脉畸形、海绵状血管瘤、肿瘤是引起小部分ICH 的其它结构病变原因。血管畸形可引起4-5的ICH，是年轻人ICH的主要原因。,以前的缺血性中风,急性脑梗死出血转化被认为是溶栓引起的ICH的原因之一心肌梗塞的病人接受全身溶栓治疗时也可出现。以前的脑梗死可使自发性ICH相对危险率增加5-22倍。,凝 血 病,凝血功能障碍、使用抗凝药等血液学的原因占全部ICH的8，其中华法令抗凝治疗者引起ICH最多。,药 物 滥 用,占全部ICH0.5 在青少年和年轻人中的比例较高，尤其是可卡因和苯丙胺的滥用常见去甲麻黄碱、升压药或肾上腺素能激动剂也可引起ICH，尤其是持续或大剂量使用时,酗 酒,酗酒在西方国家很常见，可增加脑实质和蛛网膜下腔出血的危险。最近芬兰的一个大样本荟萃研究发现，饮酒与ICH呈“I”型量效关系，但趋势不明显 。,ApoE等位基因,ApoE基因在人体中有三种等位基因：2、3（最常见的形式）和4, ApoE的等位基因2和4是与脑叶出血密切相关的基因型。,ICH的复发,定义:是指一次出血完全停止后，再一 次血管破裂出血 近年来研究表明:复发性ICH并不少见， 且病死率、致残率较高，预后不良。,再出血的部位多为脑叶-脑叶型，基底节-基底节型，几乎与首次病灶不同，好发于对侧，尤其是基底节-基底节型复发时间易发生于首次ICH后不久 复发原因很多，但以高血压和CAA为主,中南大学,脑出血后的继续出血,定义:是指一次出血不断发展，在一定时间内血液成分从病变血管不断渗漏的过程， 可使血肿扩大，脑组织移位加重多在24小时内发生 ，其原因和发生机理目前尚无统一认识。,中南大学,血肿扩大的发生率与时间：大量研究证实脑出血继续出血多在24小时内发生影响继续出血的相关因素:可能与年龄、血压、血管病理学改变、出血部位、机体的凝血状态、血肿形态、慢性肝病、卒中史、长期饮酒和服用阿斯匹林等因素有关血肿扩大的后果:严重血肿扩大的最终后果常常是脑组织移位加重，引起脑疝，导致早期死亡,中南大学,血肿周围局部血流量（rCBF）变化,以前的临床研究已证实ICH后出现CBF广泛减少，不仅仅局限在病灶周围，还可累及双侧半球，甚至对侧小脑半球。 最近进行的一些临床研究显示ICH后并未出现CBF减少 ，未发现血肿周围缺血、缺氧的证据,分类:血管源性脑水肿和细胞毒性脑水肿 病理机制: 缺血因素 、血肿成分（凝血酶、血红蛋白 、血小板和白细胞、血浆蛋白 ）,中南大学,脑水肿,多灶性脑出血（AMCH）,定义：指各种原因引起的脑内同时或几乎同时（48小时内）发生的2个或2个以上病灶脑出血 病因：高血压是最常见原因之一，其次为淀粉样脑血管病、脑血管畸形、瘤卒中、白血病等发病机制:多处病灶同时出血或先后出血,恶化性卒中,表示任何原因导致神经功能恶化的卒中 神经功能恶化的时间过程很可能与其机制 有关，最早48-72小时内出现的临床症状加重更可能与缺血或脑出血的加重有关（进展性卒中）而临床症状的延迟加重（3-7天）则更可能与全身性原因有关 （恶化性卒中）,脑出血后意识状况的分级,分级 意识状态 主要体症 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及/或失语 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/或失语 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 昏迷 偏瘫、瞳孔等大或不等大 深昏迷 去脑强直或四肢轻瘫，单或双侧瞳孔散大,脑室出血的临床分型,脑室 CT表现 评分 有微量或少量出血 1侧脑室 出血小于脑室的一半 2 出血大于脑室的一半 3 脑室内充满血液并扩大 4第三脑室 脑室内有积血大小正常 1 脑室内充满血液并扩大 2 第四脑室 脑室内有积血大小正常 1 脑室内充满血液并扩大 2 总分 12说明：总分为12分，轻度为1-4分，中度为5-8分，重度为9-12分。,诊 断,结合病史、临床表现、辅助检查，ICH的诊断一般不难，重要的是要查明引起出血的原因，以预防复发,中南大学,头颅CT扫描是诊断ICH的金指标，是目前最敏感和最特异的检查 MRI和MRA能精确查明血管畸形、动脉瘤等病变 脑血管造影对于脑叶或脑室出血者，不管年龄大小或有无高血压史均应作,脑出血的CT表现,CT平扫：右侧大脑半球深部见巨大高密度出血团块，大小约8.4x5.0x6.0cm，境界尚清，CT值67HU，周围见少量低密度水肿影环绕，右侧侧脑室明显受压变窄变形，中线向左侧移位。双侧侧脑室、第三、四脑室、大脑镰、小脑幕内均见高密度积血，鞍上池、环池未显示。CT诊断：右侧基底节出血，破入脑室，并高度怀疑脑疝形成。,脑梗塞的CT表现,CT平扫：左侧颞、枕叶交界区深部脑实质见团块状低密度影，大小约 3.2x2.5x3.0cm，境界清晰，内CT值约15HU，左侧侧脑室后角及三角区受压变形，中线结构居中 CT诊断：左侧颞、枕叶交界区深部脑实质（海马区）低密度改变，亚急性期脑梗塞可能性大。,中南大学,治 疗,中南大学,目前尚没有任何一种方法被确实可靠的依据证明有效 ，因此预防尤为重要，特别是防治高血压是降低发病率、致残率和死亡率的最有效措施,中南大学,高血压的处理,血压升高是一种保护性反应 ，过度降低会降低脑灌注压(CPP),从而加重脑损伤,中南大学,血压一般维持在200/120mmHg以下有高血压史的病人应使平均动脉压维持在100-130mmHg手术后平均动脉压不超过110mmHg 颅内高压的病人应监测ICP，使CPP维持在70-100mmHg,中南大学,ICH发病最初几小时内处理原则,如SBP230mmHg或DBP140mmHg（间隔5分钟两次检测结果）用硝普钠。如SBP180-230mmHg或DBP105-140mmHg或平均动脉压130mmHg（间隔20分钟两次检测结果），静脉用拉贝洛尔、艾司洛尔，也可服依那普利；如SBP180mmHg和DBP105mmHg，则推迟降压治疗血压过低应升压时应首先考虑扩容 ，必要时应用升压药，尤其是SBP90mmHg时,颅内高压的处理,ICP升高是导致急性期死亡主要原因气管插管与渗透疗法过度换气应适时选择病人正确使用渗透疗法中甘露醇是最广泛应用ICH病人应避免用皮质类固醇有脑积水的病人可作脑室外引流,癫痫发作的控制,癫痫可加重神经损害，大多发生在在ICH发病时或24小时内 预防性抗癫痫治疗，最好用苯妥英钠,急性脑卒中时葡萄糖的应用,不宜使用10以上的高渗葡萄糖液体，并常规定时检查血糖，根据血糖增高情况，应用胰岛素控制。,钙拮抗剂的应用,临床研究证实钙拮抗剂(尼莫地平)可以改善血肿以外的局部脑血流下降和继发的缺血性损害推荐应用钙离子通道阻滞剂尼莫通或尼莫地平治疗,外科治疗,手术适应症：级患者多为皮层下或壳核出血，且出血量不多，一般不需手术，但出血量较 大（30ml）时也可考虑手术，级患者绝大多数适于手术，但级如出血量不多也可先内科保守治疗，根据病情变化而定级最适合手术级患者绝大多数也适于手术，若患者高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝、估计预后不佳者、很少考虑手术；级已处于晚期，一般不手术,手术时机 根据具体情况而定 一般主张早期（24小时内）或超早期（7小时内） 手术方法开颅清除血肿 穿刺吸除血肿法：适应于各部位出血，创伤小、操作简单