肾综一(廖楚婕)

肾病综合征昌吉州中医医院廖楚婕,肾病综合症的定义,Christina于1932年应用肾病综合症（NS）这一名称，来概括因多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿及其引起的一组临床表现。本病最基本的特征是大量蛋白尿。目前大量蛋白尿的定义为3.5g/d,常伴有低蛋白血症（30g/L）、水肿、高脂血症。NS和“发热”、“贫血”等名词一样，不应被用作疾病的最后诊断。,诊断标准,尿蛋白超过 3.5g/d或50mg/Kgd(本病的最基本特征是大量蛋白尿) ；血浆白蛋白低于30g/L；水肿；血脂升高。Chol230mg%(5.98mmol/l),TG200mg%(2.2mmol/l), LDL160mg%(4.16mmol/l)。 HDL男性35mg%（091mmol/l）,女性45mg%(1.17mmol/l)。 四项中有一项达标即为高脂血症。 其中 两项为诊断所必需。,腹水凹陷性水肿,原发性NS的病理类型,微小病变型肾病系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化,继发性NS的分类,过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮、先天性肾病综合征乙型肝炎病毒相关性肾炎、糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病,分类和常见病因,NS的病理生理,一、大量蛋白尿二、血浆蛋白变化三、水肿四、高脂血症,NS的病理生理,一、大量蛋白尿： 正常情况：大于70kD的血浆蛋白分子不能通过肾小球滤过膜，NS时血浆蛋白持续较大量从尿液中丢失，是本病生理和临床表现的基础。 肾小球滤过膜分子屏障及电荷屏障作用。 两者受损、尤其电荷屏障受损：肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性原尿中蛋白，当远超过近曲小管回吸收量时大量蛋白尿。,大量蛋白尿病理生理,产生机理： 电荷屏障 肾小球血流动力学改变 滤过膜通透性异常 分子屏障 肾内血管紧张素增加,大量蛋白尿病理生理凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。,二、血浆蛋白变化：1、血浆白蛋白减少： 白蛋白从尿中丢失; 部分白蛋白在近曲小管上皮被分解; 肝脏需代偿性增加白蛋白的合成，当其 合成不足以克服丢失和分解时低白蛋白 血症。 肾病综合征时胃肠道粘膜水肿导致蛋白 质摄入 ，加重了低白蛋白血症。,2、血浆球蛋白及补体成分减少：患者易感染。3、抗凝及纤溶因子减少：产生高凝状态，易发生 血栓。4、金属结合蛋白减少：引起微量元素缺乏。5、内分泌素结合蛋白减少：引起内分泌紊乱。,低蛋白血症病理生理,尿中丢失蛋白 肝脏合成白蛋白增加 低蛋白血症 肾小管摄取白蛋白增加 胃肠道吸收能力下降后果营养不良和生长发育迟缓、内分泌和代谢紊乱、抵 抗力低下,三、水肿 水肿形成机理：血浆胶体渗透压下降：血浆白蛋白血浆胶体渗透压水肿、循环血容量、血浆肾素-血管紧张素水平；钠水潴留：NS时主要是血管外钠、水潴留，即组织间液增加，当组织间液的水容量超过5kg时，即可出现凹陷性水肿。水肿程度与低蛋白血症的程度一致。提示原发性肾性钠水潴留因素在水肿中起一定作用，这种肾性钠水潴留作用不依赖于血浆肾素-血管紧张素-醛固酮水平。,低充盈机制大量尿蛋白低蛋白血症 胶体渗透压 有效动脉血容量 RAS，交感N激活 ANP分泌， AVP 肾小球血流量 及率过滤 Na+及水潴留,过度充盈机制肾脏潴Na+（肾功能正常患者） 血浆容量 （*肾功能正常病人）,低蛋白血症,水肿形成,水肿形成,水肿病理生理,四、高脂血症： 血清胆固醇、甘油三酯水平明显增加，低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高与低蛋白血症并存。 高脂血症的发生与肝脏合成脂蛋白增加、脂蛋白分解和外周利用减弱有关。,肾病综合征高脂血症机理,低蛋白血症肝细胞间胶体渗透压 损害系膜细胞 加速硬化甲羟戊酸在肾内分解胆固醇前体,脂质合成,脂类物质清除降解,LDL受体,NS并发症（ Complication ）,感染血栓、栓塞性并发症营养不良肾损伤（急性肾损伤、肾小管功能损害）蛋白质及脂肪代谢紊乱内分泌及代谢异常,NS的并发症,一、感染：危害：感染是肾病综合征常见的并发症和主要死亡原因，可影响肾病综合征的疗效，导致肾病综合征复发。原因：大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，应用糖皮质激素、细胞毒药物等。常见感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤。,二、血栓、栓塞：原因：肾病综合征时的高凝状态。原因:1、血液粘稠度增加：有效血容量减少及高脂血症引起；2、凝血、抗凝及纤溶系统失衡：凝血因子合成多于丢失，抗凝因子及纤溶酶原丢失多于合成；3、血小板功能亢进；4、利尿剂和糖皮质激素 加重高凝。常见部位：肾静脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管、脑血管。危害：影响肾病综合征的疗效和预后。,三、急性肾衰竭： 肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。常见于50岁以上患者，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，出现少尿或无尿，扩容利尿无效。 机制：肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管，使肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。,低白蛋白血症,血浆胶体渗透压,水份外渗,有效血容量不足,肾间质高度水肿,肾血流量,肾小管腔高压,肾前性氮质血症,扩容、利尿,恢复,GFR,肾小管上皮损伤、坏死,急性肾功能衰竭,压迫肾小管，大量管型阻塞肾小管,肾病综合征急性肾功能衰竭发生机制,四、蛋白质及脂肪代谢紊乱： 长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓； 免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致 感染； 金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌）缺乏； 内分泌素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱； 药物结合蛋白减少可使血浆游离药物浓度增加、排泄加速。,高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞发生；增加心血管并发症；促进肾小球硬化和肾小管-间质病变。,水肿的中医病因,中医病因：关于肾病综合征的病因，根据中医文献中的有关论述，可以归纳为素因、主因、诱因三类。 1素因本病的发生，多由于外邪侵袭，内伤脾肾，但外因必须通过内因而起作用，因此脾肾虚损实为本病的素因。 2主因 与风、寒、湿等有关。 3诱因 与酒色、饮食、劳累以及外感客邪诱发有关。,水肿的中医病机,中医病机：主要与肺、脾、肾三脏及三焦对水液代谢功能的失调有关。由于外邪侵袭，肺之治节、肃降失司，可以出现面部水肿，或加重原来脾、肾两虚所引起的水肿；脾虚不能运化则水湿贮留也可以水肿；肾虚不能化气，亦可水湿贮留而肿，故景岳全书肿胀说：“凡水肿等证，乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。三焦为水液运行之道路，三焦气化的正常与否，直接与肺、脾、肾三脏的功能有关，另外肝主疏泄，肝气失于条达，亦可使三焦气机壅塞，决渎无权，而致水湿内停，因此间接地也与肝的功能有关。实际上水与气血的关系，是反映了肝与水液代谢的关系，肝气条达，则无气滞，亦不会产生瘀血；肝失疏泄，气机不畅，气滞血瘀，则可产生水肿。,水肿的中医分型,中医分型：（1)脾肾阳虚：证候：症见一身皆肿，小便不利，身瞩动，恶寒无汗，四肢清冷，甚则沉重疼痛，舌质淡，舌体胖大，苔薄白脉沉紧。（2)肝肾阳虚：证候：素禀阳盛的患者，面部及下肢皆肿，伴见口渴欲饮，口苦纳呆，大便干结，手足心热，舌质偏红，苔薄自，脉见细数或弦细。,水肿的中医分型,（3)气阴两虚：证候：全身浮肿，下肢尤甚，伴神疲短气、腹 胀纳差，手足心热，口咽干燥，腰酸腰 痛，头晕头痛，口渴喜饮，舌质淡红有齿痕， 苔薄，脉沉细或弦细。（4) 风热范肺： 证候：一身悉肿，面目尤甚，或伴有恶寒发热，头痛 身痛，脉浮苔薄，或多见反复感染性病灶。,水肿的中医分型,5)气滞水停：证候：