职工医保实务操作-劳动局培训讲义

杭州市基本医疗保险 实务操作解析,主讲人：刘俊延,杭州市基本医疗保险制度简介,现行制度介绍,1、政策依据：杭州市基本医疗保障办法（市委201013号）2、“2+1”模式 城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（含城乡居民一档、二档、少儿医保、大学生医保）、医疗困难救助制度,杭州市职工医保制度发展历程,2001年7月，杭州市城镇职工基本医疗保险（简称“职工医保”）制度建立（企业参保职工仅享受住院待遇，没有门诊待遇）；2003年底，退休人员门诊统筹工作启动，2004年实现退休门诊定点医疗；2007年，企业在职人员医疗实现门诊统筹；2008年，城镇职工基本医疗保险门诊统筹取消定点医疗，实现自由就诊。,职工医保筹资标准,职工医保待遇,（1）门诊待遇（目前） 当年账户门诊起付标准按比例共付段 三级：退休前76%，退休后82%； 二级：退休前80%，退休后85%； 其他医疗机构：退休前84%，退休后88%； 社区：退休前86%，退休后92%,（2）住院待遇（目前）,杭州市职工医保个人账户管理办法介绍,个人账户的建立,在职职工： 2%+按比例划入部分（0.4%，0.7%，1%）退休人员： 70周岁（含）以下5.8%； 70周岁以上6.8%,个人账户的使用规则,当年账户：用于支付符合医保开支范围的普通门诊医疗费。历年账户：用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。（已扩展用途：乙类自理费用、部分疫苗费用等）,实例,某在职参保人员当年账户有500元，历年有300，本次在市一医院（三级医疗机构）门诊医疗费2000元（假设均为医保范围内费用）。则其支付规则为，先用当年账户支付500元，用历年账户300元和现金700元支付门诊起付标准（1000元），剩下的500元进入共付段，自己需要承担500*24%=120元。此次就诊参保人员需现金支付费用为700+120=820元，当年账户支付500元，历年账户支付300元，统筹基金支付380元。,个人权益单介绍,医疗保险数据项,基本医疗保险账户信息 历年账户年初额 、当年入历年金额 、 历年账户支付 、历年账户余额 、 当年账户封顶值 、当年账户支付 、 当年账户余额 、当年划入累计 、 账户实际结余,历年账户年初额：上一年度结转后产生的历年账户金额。当年入历年金额：当年度划入历年账户的金额。常见的情况如：1、协缴人员按月划入个人账户的金额；2、年度内因在职转退休等原因导致门诊起付线发生变化、已支付的门诊起付线大于其应支付的门诊起付线时，其差额的80%部分计入历年账户。历年账户支付：当年发生的医疗费通过历年账户支付的金额。历年账户余额：历年账户年初额加上当年入历年金额之和与历年账户支付额之间的差额。逻辑关系： 历年账户余额=历年账户年初额+当年入历年金额-历年账户支付,当年账户封顶值：年初或参续保时根据参保人员类别、缴费基数及年龄段等预设的个人账户当年资金。当年账户支付：当年门诊医疗费通过当年账户支付的金额。当年账户余额：当年账户封顶值与当年账户支付的差额，并非实际结余资金，不可继承、转移。当年划入累计：根据参保人员每月的实际缴费基数和划账比例于每月底实际划入其当年账户的金额。由于年度中参保人员可能发生跨年龄段、人员类别变动（如在职人员转为退休人员）、缴费基数调整、异地转移等情况，导致本年个人账户最高支付限额与当年实际划入金额之间存在差额，这一差额在每年年终结转时进行调整，差额部分记入次年的当年账户中。,账户实际结余：即当前账户结余，是指当年实际划入的个人账户资金扣除已使用的当年个人账户支出后与历年账户余额的合计数，是可以转移的实际结余资金。,数理逻辑关系 ：当年账户余额=当年账户封顶值-当年账户支付 账户实际结余=历年账户余额+当年划入累计-当年账户支付,医疗费用发生和支付情况 当年住院次数医疗费总额 门诊费用 、住院费用 、规定病种门诊费用 基本医疗保险个人账户支付金额 基本医疗保险统筹基金支付金额 重大疾病医疗补助基金支付金额其他补助基金支付金额（含医疗救济资金支付金额、劳模和二乙资金支付金额等）个人自负金额、个人自理金额、个人自费金额,数理逻辑关系,基本医疗保险个人账户支付金额 =当年账户支付 +历年账户支付医疗费总额=门诊费用+住院费用+规定病种费用个人现金支付金额=医疗费总额-基本医疗保险个人账户支付金额-基本医疗保险统筹基金支付金额-重大疾病补助基金支付额-其他补助基金支付金额,职工医保转移接续流程简介,个人账户管理,一、经办流程a、账户一次性领取,b、医疗账户欠费补缴,二、办理条件及材料1、账户一次性领取： a、参保人员死亡的：继承人本人身份证，医疗机构、公安部门或民政部门出具的死亡证明，继承人与死者的关系证明（如户口簿或结婚证等）的原件和复印件。 b、出国（境）定居：户籍注销证明、出国（境）定居签证的原件和复印件。 c、离开本统筹地区：身份证、户籍证明的原件和复印件。 2、医疗账户欠费补缴：参保人身份证原件,三、相关事项1、仅个人账户的实际结余金额及相应的利息能被转移或领取。2、其中实现非现金结算的网点办理时，还需要参保人员本人的借记卡（其中，参保人员死亡的，可以使用非本人卡，同时提供持卡人的身份证原件和复印件）。3、文件依据：杭州市基本医疗保障办法(市委201013号)、杭州市本级城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法（杭劳社医2010320号）。,医保关系转移,一、经办流程 a、转入,b、打印参保凭证,c、转出,二、办理条件及材料1、医保关系转入申请：医疗参保人员，填写基本医疗保障关系转移接续申请表，提供参保人身份证原件、复印件（委托办理的还需代理人身份证、委托书或单位介绍信。 ）2、医保关系转入：医疗参保人员， 参保（合）凭证、参保（合）人员医疗保障类型变更情况表3、医保关系转出：医疗停保人员，基本医疗保障关系转移接续联系函。,职工医保退休待遇审核及补缴（目前）,一、经办流程,机关事业单位参保人员,计划财务处,不足20年,单位,灵活就业人员,企业参保人员,参加省级职工基本养老保险人员,社保经办机构,地税代扣,医保经办机构,一次性补缴,灵活就业人员,身份证、户口簿（退休审批表）,退休审批表、视作工龄审批表,退休人员登记表、在职转退休登记表,养老退休信息生成,医保退休待遇核定,满20年,二、办理条件及材料（一）参加本市职工基本养老保险的企业参保人员 企业单位参保人员：根据市社保经办机构当月退休信息进行职工医保退休待遇审核。 （二）未参加本市职工基本养老保险的参保人员 参加省级职工基本养老保险的参保人员： 在职转退休申报表、 退休审批表、视作工龄审批表（提前退休的还需携带提前退休审核表）的原件和复印件。,三、相关事项1、按月领取基本养老金（或退休金）时，基本医疗保险缴费年限不足20年的，需一次性补缴满20年（在办理退休手续后的3个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续的6个月后，方可享受医保待遇）。2、单位参保人员，一次性补缴费用通过单位地税账户代扣（可能变动）。3、 持有效期内杭州市困难家庭救助证、杭州市残疾人基本生活保障证或二级及以上中华人民共和国残疾人证的灵活就业人员，补缴时享受财政补贴，办理时需同时携带相关证件的原件和复印件。4、参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休待遇审核前后的实际月份数换算确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的，超过部分按80%的比例划入其个人账户的历年资金。,5、参保人员需要计算中断的年限，若因特殊情况（如参加区级新农合、户籍新迁入等），可提供相关证明材料，不计算中断；职工医保缴费年限满30年的不计算中断。（可能变动）6、退休门诊统筹启动资金已取消征收。,医疗保险缴费年限计算办法,1、92年前视同缴费年限；2、连续工龄；3、基本医疗缴费月数：职工医保实际缴费年限（含转入年限）注：以上年限累计计算，但不重复计算。,职工医保登记备案类业务简介,基本医疗保险证历本申领,办理材料: 1、单位办理：介绍信或杭州市社会保险新增职工申请表、经办人身份证。2、个人办理：身份证（或市民卡）、1寸免冠近照一张。3、委托办理的还需携带代理人身份证。,基本医疗保险证历本补（换）证,办理材料: 1、换证：身份证（或市民卡）、旧证历本, 1寸免冠近照一张。 2、补证：身份证(或市民卡)、1寸免冠近照一张。 办理流程: 1、证历本使用完的，持本人身份证（或市民卡）和旧证历本至医保经办机构窗口调换新证历本。 2、证历本遗失的，持本人身份证（或市民卡）和1寸免冠近照一张至医保经办机构窗口申请补办。,3、委托办理的还需携带代理人身份证。相关事项：1、参保人员在医保待遇封锁期内，不能换领证历本（含规定病种证历本）。2、参保人员在医保待遇正常的情况下（含停保状态下的待遇享受期）可以按规定办理上述手续。,规定病种专用门诊病历申领,规定病种是指： 各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症、慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。办理材料: 新领：杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书，身份证（或市民卡），有关检查、化验报告等相关资料，1寸免冠近照一张。 换证：身份证（或市民卡）、旧 证历本, 1寸免冠近照一张。 补证：身份证(或市民卡)、1寸免冠近照一张。,相关事项： 1、由二级及以上定点医疗机构出具的杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书（该定点医疗机构医保办盖章）。 2、有关检查、化验报告等相关资料（需要有明确诊断。材料主要是出院记录，或病理切片报告，或医疗诊断证明书）。,3、长住外地人员可持当地二级及以上定点医疗机构出具的规定病种门诊治疗建议书（加盖该医疗机构医保办章）办理，其他办理材料同非长住外地人员。 4 、患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症需持精神病专科医院：杭州市第七人民医院、浙江省立同德医,院、杭州市公安局安康医院，浙江大学医学院附属第一医院（现只暂定这四家医院）出具杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书。5 、一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按住院结算，但不设起付标准。,单病种（血透腹透）门诊特约定点医疗机构登记备案,患慢性肾功能衰竭需进行门诊透析治疗的参保人员，在按规定办理基本医疗保险规定病种专用病历后,可自主选择一家透析特约医疗机构，并可根据本人需要每三个月进行调整。可以办理透析单病种的参保人员为：参加城镇职工基本医疗保险且有医疗互助救济险种人员。不包括城乡居民医保、未参加医疗互助救济险种的基保人员。注：已办理长住外地人员不可办理单病种透析。,特治、特药登记备案,特治、特药登记备案是指：参保人员因病需进行特殊治疗、特殊用药时，携带相关材料至市定点医疗机构或医保经办机构窗口办理登记备案手续。 办理材料: 1、特种治疗：杭州市基本医疗保险特种治疗备案单、身份证（或市民卡）、证历本。 2、特殊用药：杭州市基本医疗保险特殊用 药备案单、身份证（或市民卡）、证历本。,办理流程: 1、定点医疗机构经治医生填写杭州市基本医疗保险特种治疗备案单或杭州市基本医疗保险特殊用药备案单，并经该定点医疗机构医保管理部门盖章确认。 2、持办理材料，至市或区医保经办机构窗口办理登记备案手续。 3、医疗机构可代备案。,相关事项： 1、特殊用药指:浙江省基本医疗保险药品目录范围内的但在适应症下使用，有疗程控制，并且需在医保经办部门登记备案后才可按医保列支的用药。包括：-干扰素、聚乙二醇干扰素、胸腺肽1、聚肌胞、金黄色葡萄球菌滤液制剂五类。 2、特殊用药主要用于：抗肿瘤治疗、各类恶性肿瘤化疗或放疗的辅助治疗、活动性乙肝、丙肝患者用药。抗肿瘤放疗或化疗期间的辅助用药，是指肿瘤放疗或化疗期间或结束之日起30日之内的用药。一个抗肿瘤放疗或化疗过程，可以使用一个疗程的放疗或化疗期间的辅助用药。非静脉或肌肉注射途径给药的化疗，一个结算年度内按一次化疗计算。,3、特殊治疗包括以下五种： 89锶-骨转移瘤治疗：一个结算年度不超过2次。 高强度超声聚集刀治疗：一个结算年度不超过1次 太空仓全身红外线治疗：一个结算年度不超过1次 催眠治疗：一个治疗过程不超过15次，一个结算年度不超过两个疗程。 康复治疗：限一个疾病过程的康复治疗不超过90 天（脑瘫按该项目限定支付规定执行）。,4、康复项目内的“脑瘫肢体综合训练”：限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。,长住外地、撤销长住外地登记备案,长住外地登记备案：需长住外地3个月以上的参保人员经医保经办机构登记备案后，可在居住地的医保定点医疗机构就医，发生的符合基本医疗保险开支范围的医疗费，由个人全额支付后，持相关资料至医保经办机构按规定结算。 办理材料:杭州市基本医疗保险(撤销）长住外地人员登记表，身份证（或市民卡）、证历本,办理流程： 1、单位在职职工：填写杭州市基本医疗保险（撤销）长住外地人员登记表，加盖单位公章，至市或区医保经办机构窗口办理。2、其他人员：携有效身份证件至医保经办窗口，填写杭州市基本医疗保险（撤销）长住外地人员登记表后办理。相关事项：1、长住外地三个月以上方可办理。,2、办理长住外地备案后，暂停其在市区定点医疗机构、定点零售药店直接结算门诊医疗或购药费用，但在定点医疗机构住院治疗的，仍可直接结算。3 、长住地在杭州市行政区域范围内的参保人员，办理长住外地手续后，也可持本人市民卡、证历本至全市“一卡通”定点医疗机构就医，并直接刷卡结算医疗费。4、长住外地的参保人员返回杭州的，需持申报材料至医保经办机构窗口办理撤销长住外地登记手续，办理流程同长住外地登记。,5、医保托管人员可以办理住外手续，但住外城市不能是原参保地。例如余杭托管的人员，可以办理长住外地手续，但是不能办理长住余杭手续。6、住外城市是北京或上海的，单位须提供外派证明。7、办理5人以上登记手续时，可通过电脑导盘操作，格式由市医保提供。8、已办理单病种透析人员不可办理长住外地备案。9、住外人员当年度医疗费报销办理截止时间为次年1月底。,长住外地临时回杭登记备案,已经办理长住外地的参保人员临时回杭，因病需门诊就医或购药的，可持身份证（或市民卡、证历本）至医保经办机构窗口办理临时回杭手续。办理材料:杭州市基本医疗保险长住外地人员临时回杭登记表，身份证（或市民卡、证历本）相关事项：1、临时回杭可通过网上办事备案。,出国、出境登记备案,因患慢性疾病需进行持续治疗的，经医保经办机构登记备案后，可在本市定点医疗机构中配取最多不超过3个月的用于治疗相关疾病的药品。办理材料:杭州市基本医疗保险出国、出境带药备案单、身份证、护照和签证的原件和复印件、证历本。,相关事项： 1 、只能配取最多不超过3个月药量的用于治疗本人慢性疾病的药品。 2 、办理出国带药后，参保人员国内医疗待遇自出国、出境之日起停止享受。参保人员回国后，应持本人身份证、护照和签证，至市医保经办机构窗口办理撤销登记备案手续。 3 、出国、出境期间发生的医疗费不列入医保基金支付范围。 4、委托办理的还需携带代理人身份证。,急诊住院登记备案,因急症在非定点医疗机构住院治疗的，须在规定时间内（市内3天，市外15天，遇节假日顺延），凭急诊住院证明，至医保经办机构窗口办理备案手续。 办理材料: 杭州市基本医疗保险急诊登记表、身份证（或市民卡）、急诊住院证明 办理流程: 1、填写杭州市基本医疗保险急诊登记表。 2、持急诊住院证明或相关资料至市或区医保经办机构窗口办理急诊登记备案手续。,相关事项： 1、杭州市区，应在急诊入院后的3个工作日内备案；市外，应在急诊入院后的15个工作日内备案。 2、若急症是外伤性质的，需提供外伤证明（可由当地110、120、村委会、居委会、派出所、所在单位等知情单位填写并盖公章）。 3 、因特殊情况无法在规定时间内至市或区医保经办机构窗口办理急诊备案手续的，可通过拨打电话：87258615备案。并在报销前补办备案手续。 4、可通过网上办事备案。,转外就医登记备案,转外登记备案：参保人员因病需转外地（限上海、北京两地）治疗的，可由本市三级及相应定点医疗机构提出转外治疗建议，经审核并经登记备案后，可转上海或北京的当地定点医疗机构就医。 办理材料: 杭州市基本医疗保险转外登记表、证历本、市民卡（或身份证）。,办理流程: 1、由本市三级及相应定点医疗机构填写杭州市基本医疗保险转外登记表，并加盖该定点医疗机构医保办章。 2、持办理材料至区、市医保经办机构窗口办理登记备案手续。 3、医疗机构可代备案。,少儿两病备案,适合对象： 少儿医保参保人员中0-14周岁（含），患有先天性心脏病的参保儿童（包括儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉狭窄）。 办理材料：杭州市儿童先天性心脏病定点救治申请备案单、具有儿童先天性心脏病治疗资质的定点医疗机构（浙江大学医学院附属儿童医院、浙江省人民医院）出具的疾病诊断证明书、患儿身份证（户口本）、证历本、家长（监护人）身份证。,劳模信息登记备案,享受劳模待遇人员：企业和参照企业退休的获得过劳模荣誉称号人员。（市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者和其他参照享受相应待遇的人员）。办理材料: 市（省）总工会出具的相关证明、身份证、劳模证书的原件和复印件。办理流程: 持相关材料至市医保经办机构办理信息登记手续。,开通劳动保障网上办事功能,办理材料：单位办理：1、企业和民办非企业：杭州市劳动保障网上业务办理协议 、杭州市劳动保障单位网上办事权限开通申请单 、组织机构代码证书、工商营业执照原件及复印件、批准成立