内科心内膜炎

感染性心内膜炎,Infective Endocarditis IE,泸州医学院附院心内科,目的要求,1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、 诊断及治疗2、熟悉感染性心内膜炎的病因及易患 因素3、了解感染性心内膜炎的病理点人 工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎特点,概述： 因微生物感染产生心瓣膜或心壁内膜的炎症伴 赘生物形成的疾病 受累部位：瓣膜、缺损部位、腱索、心壁内膜 按病程分为急性和亚急性IE 按途径分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者IE,急性IE的特征： 中毒症状明显 病 程进展快，数天至数周引起瓣膜破坏 感染迁延多见 病原菌多为金黄色葡萄球菌,亚急性IE的特征 中毒症状轻 病程进展慢 感染迁移少见 病原菌多为草绿色链球菌,自体瓣膜心内膜炎,（native valve endocarditis ） NVE,一、病因,亚急性： 主要由草绿色链球菌引起(65%) ， 次为D族链球菌、表皮葡萄球菌急 性： 主要由金黄色葡萄球菌引起(25%)， 次为肺炎球菌、淋球菌,发 病 机 制 亚急性IE：,Subacute Infective Endocarditis, SIE 1、血液动力学异常-心内膜损伤 多有心瓣膜病或先天性心脏病 心内膜受损发生感染，形成赘生物 赘生物常位于病变的低压腔，与该部位侧压力 低，内膜灌注少有关,2、非细菌性血栓性心内膜病变 内膜受损-血小板聚集-血小板微血栓 是细菌定居的重要因素3、菌血症感染心脏无菌性赘生物 病原体由口腔、泌尿生殖道、胃肠道粘膜 或皮肤伤口侵入致菌血症，感染正常或病 变瓣膜的无菌性赘生物引起心内膜炎,主要累及正常瓣膜 多发生于败血症中 细菌毒力强，粘附性高,急 性 IE：,心内感染和局部扩散：心内膜赘生物、化脓 赘生物脱落栓塞：器官梗死，形成脓肿 细菌血源播散： 迁移性脓肿 免疫系统激活： 脾大、肾炎、关节炎、心包炎,病理改变,三、临床表现,1、感染症状：不规则发热，多在37.539 可有乏力、贫血，全身不适、肌肉关节酸痛 2、心脏杂音：原有杂音强度增加，性质改变， 或有新出现的病理性杂音,3、皮肤粘膜损害：免疫复合物性微血管炎或栓塞 致瘀点、甲下线状出血、Roth斑 、 Janeway损害、Osler结节 4、动脉栓塞：约15% -30%，常见部位是脑、脾、肾、 冠状动脉，亦见于肠系膜动脉、肢体动脉、肺动脉 5、脾大：（ 15% -50%） 6、贫血：轻、中度,三、临床表现,并发症:1、 心脏病变：心衰、心肌脓肿、心肌梗 死、心肌炎2、细菌性动脉瘤：约3% -5%,可能破裂3、迁移性脓肿多见于急性IE4、神经系统：脑梗死、脑出血、脑脓肿、细菌 性动脉瘤、化脓性脑膜炎、中毒性脑病5、肾脏：肾梗死、肾出血、肾脓肿、肾炎,五、实验室检查,1、血象：WBC增多或正常，核左移; HB降低2、血培养：最直接证据。采血每小时1次，共3次 培养3周。阳性率约75%-88% 药物敏感试验可指导选用抗生素 3、其他化验：血沉增快，半数以上出现蛋白尿 和镜下血尿4、X线检查：心衰或心包炎时心影可增大,6、超声心动图： 经胸超声可探得赘生物（50-75%）及所在部位大小、数目和形态，经食道超声敏感性可达95%,六、诊断和鉴别诊断,诊 断： (1) 有原发心脏病变，新出现返流性杂音或原 杂音强度和性质的改变 (2) 感染表现，血培养阳性 (3) 栓塞表现，超声心动图发现心瓣膜上发现 赘生物,2、鉴别诊断(1) 发热为主要表现而心脏体征轻微者须与 伤寒、结核、肿瘤、结缔组织病鉴别 (2) 继发于风心病者与风湿活动鉴别,风心病并感染性心内膜炎与风湿活动鉴别要点,八、防治,1、抗生素治疗 原则: 早期、足量、强力、长程,用 药 方 法： 病原菌尚未培养出时: 急性： 萘夫西林2g，每4h静脉注射或滴注 氨苄西林2g，每4h静脉注射或静脉注射注 庆大霉素每天160 mg240mg； 亚急性：青霉素+庆大霉素，剂量同上,对青霉素敏感的细菌 青 霉 素: 首选，每天800-1800万单位，分次缓注或滴注头孢曲松: 肌内注射或静脉注射，每天2g 万古霉素: 对青霉素过敏者可用15mg (kgd)，分两 次静脉注射疗 程： 4周,对青霉素耐药的细菌青 霉 素：用量需高达1800万3000万单位氨苄西林：2 g每4h静脉注射或滴注庆大霉素：160 mg/d240mg/d青 霉 素+庆大霉素疗 程：46周,金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染 萘夫西林或苯唑西林2g，每4h 1次，静脉点滴疗程： 46周,2、手术治疗：及早对已感染的心瓣膜行人工瓣 膜替换术3、预防：对瓣膜病或先天性血管畸形等易感病 人作手术(心脏及其他部位)或侵入性检查的 前后应常规应用抗生素,人工瓣膜心内膜炎（Prothetic valve endocarditis , PVE） 致病菌依次为葡萄球菌、G-杆菌、链球菌主动脉瓣最常受累，常致人工瓣膜破裂、瓣周漏、瓣环周围组织和心肌脓肿以及瓣膜赘生物形成,早期常为急性暴发性病程，晚期以亚急性表现常见术后发热，出现新杂音，脾大或周围栓塞征，血培养阳性，可诊断本病预后不良，用抗生素效果不佳时应尽早手术,静脉药瘾者心内膜炎 (Endocarditis in intravenous drug abusers) 主要致病菌为金黄色葡萄球菌、G