正压通气的合并症及其防治

正压通气的合并症及其防治,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所黄克武,呼吸机所致肺损伤（ventilator-induced lung injury，VILI）,肺气压伤（barotrauma） 肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞肺容积伤（volutrauma）肺萎陷伤（atelectrauma）肺生物伤（biotrauma）,容积伤的病理-生理,肺泡上皮和肺血管内皮的损伤 弥漫性肺泡损伤（DAD）肺泡上皮和肺血管内皮通透性气体漏出,肺萎陷伤（atelectrauma）,VILI的危险因素,肺组织病理呈坏死性改变肺实质病变的不均一性通气量的大小峰压切换过大平均肺泡压过高通气频率通气的时间分泌物滞留年轻患者,VILI的诊断,警惕：认识高危因素 尤其在人-机协调较差时查体X-线征象标记物,VILI的防治(1),防重于治！合理设置压力报警限：plat105cfu/ml)；血培养或胸水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同,VAP的病原学诊断,气管内吸引支气管肺泡灌冼(BAL)保护性BAL保护性毛刷(PSB),VAP的鉴别诊断,肺不张肺栓塞ARDS肺出血闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)胃内容物吸入,VAP的预防(1),切断传播途径和控制传染源 洗手：最为有效的方法 严格无菌操作，加强气道管理 “待气管如血管”！ 及时更换呼吸机的管道 患者及病原体的隔离 呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉 空气净化装置,VAP的预防(2),减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 1.加强口腔护理 2.防止咽部滞留物误入下呼吸道 3.防止胃内容物的误吸严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征选择性消化道脱污染（SDD）尽量使用肠内营养（EN）,VAP的预防(3),有创与无创性机械通气序贯治疗COPD对降低VAP发生率的意义 “肺部感染控制窗” 的概念,有创与无创性机械通气序贯治疗对降低VAP发生率的意义,VAP的治疗,气道内分泌物进行定期培养，监测其病原及菌群变化根据经验和药敏结果选择抗生素进行治疗分为早发性（4天）常见致病菌为革兰氏阴性杆菌（肠杆菌或假单胞菌）、金葡菌、厌氧菌、及霉菌,氧 中 毒,发病机理高浓度氧产生的大量氧自由基和诱发的炎性细胞对肺泡上皮的损伤（DAD）“ 微小肺不张”（mircoatelectasis）损伤黏液-纤毛转运功能,氧中毒的诊断与治疗,临床表现与诊断：动脉血氧分压下降，4860小时后时间肺活量、肺静态顺应性下降，肺泡动脉血氧分压差增大，X-线表现为斑片状模糊浸润影 与基础病及VILI的鉴别很困难预防：当FiO2大于60%时，氧中毒的发生呈指数增加 高压通气的危害性可能大于吸入高浓度氧的危害性,营养问题,营养不良的原因：处于高代谢状态，摄入不足，消化吸收不良，人机对抗造成的氧耗增加对机体的影响：降低免疫功能，对呼吸中枢和外周动力驱动力产生不良影响,营养支持,能量总量比例 碳水化合物的比例不宜过高 脂肪占非蛋白质热量比例不超过40% 蛋白质的补充一般为1.52g/kg/d途径 肠内营养（EN） 肠外营养（PN）,呼吸机故障所致并发症及防止,呼吸机管道相关并发症：约占呼吸机故障中的40 管道脱开管腔阻塞意外拔管电路-机械故障,呼吸机故障所致并发症的防止,充分了解仪器性能和使用方法定期对仪器进行检测和维修以模拟肺检验仪器状况设置压