多发伤的初期诊疗程序和进展

多 发 伤-急救程序和诊疗技术进展,苏州大学附二医院急诊医学科 霍跃光 主任医师,提 纲,多发伤的原因和分类多发伤的临床特点多发伤的初期诊断多发伤的初期处理原则多发伤的病理生理多发伤的并发症和预后多发伤的诊断治疗进展,概 述,1.多发伤定义,在同一致伤原因打击下，同时或相继发生人体两个以上的解剖部位或脏器的严重损伤称谓多发伤。 具备以下伤情两条以上者：头颅伤：颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤、颌面部骨折。颈部伤：颈部血管损伤、大血肿、颈椎骨折。胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、气管、 大血管破裂、膈疝。腹部伤：内出血、脏器损伤、腹膜后大血肿。泌尿系：肾、膀胱、子宫、阴道损伤、尿道断裂。骨科：骨盆、脊柱、长骨干骨折，广泛软组织挫伤、撕脱伤等。,容易混淆的概念,多发伤多处软组织挫伤 多发伤复合伤 多发伤严重多发伤 多发伤不能代替具体受伤脏器和受伤部位 的诊断 多发伤多处伤 （战时统计合称为多处伤） 单纯的脊椎压缩性骨折、轻度软组织伤、手足 骨折，因对整体影响不大，不应列为多发伤的条件。,2.多发伤救治的系统工程,三个阶段：院前急救； 院内救治； 康复治疗。 三个要素：通讯联络系统； 交通运输系统； 抢救治疗组织。三个环节：急诊室； 急诊手术室； 急诊ICU。,高级生命支持全面评估伤情；系统检查；改善伤员全身状况；决定手术或治疗方案；术前准备、术后治疗。,现代的伤员急救模式,院前急救现场抢救、止血止痛、包扎固定、搬运转送、气管插管、除颤、输液、监护、维护生命体征。,初期复苏急救维持有效的呼吸和通气；心肺复苏、止血止痛；维持有效血液循环，输血输液；评估伤情，监护，检查；制订初期抢救计划 。,一、多发伤的原因和分类,1.多发伤常见原因,交通事故伤：各种交通工具。坠落伤：高处坠落。钝器伤：钝器打击等。挤压伤：重物、塌方等。穿通伤：锐器、枪械等。烧 伤： 热力、化学、电、放射线等烧伤。运动伤：扭挫伤。,2.多发伤的分类方法,按照损伤部位 按照损伤程度 按照伤情特点按照致伤原因按照并发症 根据治疗角度根据生理功能紊乱程度,非多发伤的常用分类方法,按伤口是否开放: 开放性、闭合性 按受伤部位: 颅脑、颌面、胸腹、骨盆、脊柱、四肢 按致伤原因: 冷兵器、火器、烧伤、冻伤、化学、放射 按医学分类: 伤部、伤形、伤因、伤情四方面结合。 例：右上胸部贯通性弹片伤合并开放性血气胸 。,根据治疗角度多发伤分型,-从治疗角度可分成四种类型 心肺复苏型。 气道开放型。 抗休克型。 其他型。,根据生理功能多发伤分型,-根据生理功能紊乱程度分四级：级无须留观级生理功能未稳定，须监护留观级生理功能虽稳定，但可能突变，需留观监护级危重应立即抢救密切监护 ( -级收入EICU ),3.成批伤员通用分类标志,重伤员 红色 骨 折 白色 放射伤 黄色 传染病 黑色,二、多发伤的临床特点,1.多发伤的临床特点,发生率高 、青壮年多。 伤情复杂、变化快 、休克发生率高 、易漏诊 。 并发症多、生理紊乱严重、死亡率高、康复期长 。 处理复杂，容易顾此失彼。 涉及多部位、多脏器的多发性创伤，专科医生知识面狭窄，处理顺序矛盾，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿。 多发伤不是几种创伤的相加，而是一种对全身状态影响较大，病理生理变化较严重，危及生命的损伤。多因休克、大出血、呼吸障碍等死亡。早期严重低氧血症、后期亦可发生心肺功能不全、ARDS、多脏器功能衰竭、重症感染等严重并发症。 有人将多发伤称为外伤症候群。,2.创伤死亡的三个高峰,第一高峰：损伤后几秒到几分钟。常见于脑、脑干、高位脊椎、心脏外伤、主动脉、大血管断裂，很少存活。第二高峰：伤后几分钟到几小时之内。是医院内急救的主要焦点。常见的外伤有硬膜下和硬膜外血肿、血气胸、脾破裂、骨盆骨折或其它严重出血的多发伤。第一小时主要是快速评估伤情和液体复苏。为了把握第一小时的治疗，许多研究者强调时间的重要性，称伤后第一小时为黄金时刻。 第三高峰：伤后几天到几周。最常见于感染和多器官功能衰竭。因此，大部分这类病人在EICU进行监护治疗。,3.创伤严重度综合评定计分法,CRAMS 记分法,说明： 7分为轻伤，死亡率0.15% =1/3门诊划区: 危重病/急性病/一般病预诊(要求3年)诊察室(内/外/妇/儿/神经/耳鼻喉/眼/皮肤)清创室抢救室（4床单元） 20平方米/单元急诊手术室(3台),EICU(4-6监护单位)观察室(40张床)急诊输液室（50100张床）急诊病区(30张床)辅助科室: 挂号、收费、药房、检验、放射(CT)、心电图、B超、住院处候诊、休息大厅停车区/停机坪,建立急诊二级专科,院前急救 ICU 创伤救治 急性中毒 疼痛 卒中 康复,快速发展的急诊技术与观念,快速检测技术：血气、血糖、生化、超声、遥感、监护、血流动力学测定。快速干预技术：经皮气管切开、人工心肺、血液净化、亚低温、血管内介入、溶栓、手术等。观念更新：设备尽量小型化，（床边、介入） 操作尽量无创化， 辅助检查优选化， 快速救治程序化。,复苏治疗的终极目标,现代休克复苏理论认为：血流动力学的临床参数仅仅是反映体循环灌注是否充分的指标，不能表示代偿性休克和组织氧合障碍是否存在或被纠正。只有在血流动力学指标恢复正常的基础上，氧债被偿还，组织内酸中毒被纠正，需氧代谢恢复时，休克的复苏才算完全。新的终极目标 ：氧债、乳酸、碱缺失和胃粘膜内pH(pHi)异常情况的纠正和恢复。,急诊医师需具备的素质,急救意识-整体观念深、广的多科知识丰富的临床经验全面、娴熟的急救技能锐敏的观察力、敏捷的思维、应变能力具有奉献和协作的精神健康的身体良好的职业道德行政管理和协调能力,小 结,