抗菌药物不良反应的防治

报告人：马 莉2012年7月16日,抗菌药物不良反应的防治,内 容,药物不良反应相关概念,不良反应（adverse reactions, ADRs） 一般指在常用量情况下，药物或药物相互作用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不利的反应；亦称副作用、副反应。,药物不良反应（ADR）的内涵,药物不良反应相关概念,药物不良反应相关概念,定义：药物引起的机体生理、生化等功能异常，及组织、器官等的病理改变毒性反应是最常见的不良反应与剂量相关表现：神经系统毒性、血液系统毒性、肾脏损害、肝脏损害、胃肠道反应及局部反应等,毒性反应,磺胺类药物可引起结晶尿和血尿,药物不良反应相关概念,变态反应,定义：某些抗菌药物本身存在的杂质或生产、储存中产生的其它物质，可与机体内外蛋白质结合而成为抗原，从而刺激机体发生的不正常的免疫反应。最常见者为皮疹，以磺胺类、青霉素类、链霉素多见 尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎,药物不良反应相关概念,二重感染,是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染常见致病菌：金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、败血症,药物不良反应相关概念,定义：停药后血药浓度已降至最低有效浓度以下，但生物效应仍存在。如服用长时作用的镇静催眠药后，次晨仍有困倦、头晕、乏力等不适。,后遗效应,药物不良反应相关概念,常见抗菌药物的不良反应,青 霉 素,、无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、并须先做青霉素皮肤试验。、过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。、全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。,1、过敏反应：0.5%-10%。大部分医院采用原药做皮试。2、部分头孢菌素可于用药1周内出现凝血功能障碍，如头孢哌酮，可停药、补充维生素K。3、神经系统毒性：头晕、头痛、抽搐、幻觉及精神障碍等，多发生于肾功能不全患者。4、戒酒硫样反应：面红、血压下降、胸闷、心跳加快、呼吸困难、呕吐、恍惚及痉挛等。用药期间至停药后3天内，避免饮酒或用含乙醇的食品或药品。5、静脉炎：局部可用硫酸镁湿敷。,头 孢 菌 素,常见抗菌药物的不良反应,氨 基 糖 苷 类,1、肾毒性：主要表现为蛋白尿、管型尿、红细胞尿等，一般应用10d以上易发生。注意监测肾脏功能和血药浓度，如有明显变化应及时停药。2、耳毒性：表现为眩晕、头痛、急剧动作时可发生恶心、呕吐，严重者可致平衡失调，步态不稳等。,常见抗菌药物的不良反应,3、神经肌肉阻断作用：类似箭毒样作用，阻滞神经肌肉传导，表现为心肌抑制，肌肉松弛，血压下降，有引起呼吸骤停。4、造血系统毒性反应：链霉素可引起粒细胞缺乏症，卡那霉素、庆大霉素可引起白细胞减少。,1、肾毒性：主要表现为蛋白尿、管型尿、红细胞尿等，一般应用10d以上易发生。注意监测肾脏功能和血药浓度，如有明显变化应及时停药。2、耳毒性：表现为眩晕、头痛、急剧动作时可发生恶心、呕吐，严重者可致平衡失调，步态不稳等。,两种氨基糖苷类不宜同时应用或前后连续应用 不宜与其他耳毒性药物合用：如万古霉素、红霉素、阿 司匹林、呋塞米、依他尼酸 抗癌药：卡铂、顺铂 抗眩晕药：茶苯海明、苯海拉明、异丙嗪,肾功能减退患者：按肾功能损害程度调整剂量，TDM妊娠妇女、婴幼儿：避免使用家族遗传性联合用药：,常见抗菌药物的不良反应,1、消化道系统：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻。2、中枢神经反应：如曲伐沙星。头痛、眩晕、失眠、幻觉、记忆减退，有精神病和癫痫史者忌用。 3、本类药易浓缩、沉积于骨髓中，直接毒害软骨细胞的发育，影响儿童和胎儿的骨骼发育。故孕妇和18岁以下的小儿应禁用。乳母服药期间，应停止哺乳。4、变态反应：表现为皮疹、荨麻疹等，可见哮喘、呼吸困难、喉头水肿和过敏性休克等严重过敏反应。,喹 诺 酮 类,常见抗菌药物的不良反应,5、光过敏反应（光毒性）：如洛美沙星等。服药后应避免日晒，也不要接受人工紫外线的照射。 6、本类药大都以原形从尿中排泄，对肾脏可造成不同程度的损害，主要有血尿、结晶尿等。患者尿液PH值在7以上尤其易发生。应避免同用碱化剂，每日进水充足，尿量保持在1200 ml以上。7、心电图Q-T间期延长，引发室性心律紊乱。如司帕沙星、格帕沙星。,常见抗菌药物的不良反应,喹诺酮类药物药物联用,1.本类药物抑制茶碱代谢，使茶碱血浓度升高，导致茶碱中毒，故应避免同用。2.碱性药物、抗胆碱药、H2受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁等）均可降低胃液酸度，从而减少本类药物的吸收，故应避免同服。3.含钙、镁、铝的抗酸剂可降低本类药的吸收利用，使血峰浓度降低，故应避免合用。4.避免与奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、西沙必利、红霉素及三环类抗抑郁药合用，以避免QTc的延长。,常见抗菌药物的不良反应,1.肝毒性：患者可有乏力、恶心、呕吐。2.胃肠道反应多见，有腹泻、恶心、呕吐、中上腹痛、口舌疼痛、胃纳减退等。3.过敏反应：表现为药物热、皮疹。4.其他：偶有心律失常、口腔或阴道念珠菌感染。5.除二羟丙茶碱外，本品与黄嘌呤类合用可使氨茶碱的肝清除减少，导致血清氨茶碱浓度升高和（或）毒性反应增加。6.与洛伐他丁合用时可抑制其代谢而使血浓度上升，可能引起横纹肌溶解，与咪达唑仑或三唑仑合用时可减少二者的清除而增强其作用。,大 环 内 脂 类,常见抗菌药物的不良反应,1、胃肠道反应多见，有腹泻、恶心、呕吐，甚至出现假膜性肠炎2、神经肌肉阻断作用，不宜与骨骼肌松弛药、氨基糖苷类药物合用林可霉素(2g)至少用250ml液体稀释，每小时滴入量不宜超过100ml。克林霉素酯(0.6g)至少用100ml液体稀释后静滴20分钟以上。一小时输注不超过1200mg。,林可霉素和克林霉素,常见抗菌药物的不良反应,1、过敏反应：最常见的不良反应，一般予以停药及抗过敏对症治疗。2、肾毒性：发生率约5%。重者出现非少尿型或少尿型急性肾功能衰竭。3、药物热：主要表现为寒战、体温升高, 最高达 40 。经停药并给予对症治疗后患者体温恢复正常。4、血液系统：万古霉素可使周围血白细胞减少、中性粒细胞减少以及血小板减少。,糖 肽 类,常见抗菌药物的不良反应,预防不良反应的几点原则,1严格抗菌药物应用指征，减少用药种类： 用药种类越多，不良反应发生率越高： 合并用药 1 5种 3.8% 615种 28% 16种 84% 其药物相互作用越不可预测；,2熟悉药物主要不良反应，结合患者生理、病理给药，对高危人群予特别考虑，如： 在老年人、肾功能不全患者应减量或避免应用肾功能损害药物； 孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、四环素类药物； 有癫痫病史者禁用亚胺培南； 单核细胞增多症患者避免用氨苄西林；,预防不良反应的几点原则,3充分考虑药物相互作用的影响尽量避免加重不良反应的联合用药，如： 两性霉素与万古霉素：调整剂量 氨基糖苷类与第一代头孢菌素：TDM通过联合用药减轻不良反应，如： 应用头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢孟多时补充VitK1 应用磺胺药物时应用碳酸氢钠碱化尿液,预防不良反应的几点原则,直接理化作用 二、三价金属离子对四环素的影响 竞争血清蛋白结合点 泰松与抗凝血药华法林同时服用 药物代谢酶的诱导或抑制 利福平使苯妥英钠、华法林、洋地黄等代谢加快 环丙沙星、诺氟沙星使茶碱代谢减慢 肾小管和胆管分泌的竞争 丙磺舒使-内酰胺类药物半衰期延长,预防不良反应的几点原则,保,4注意给药的每一环节：,青霉素类药物即溶即用减少代谢产物致变态反应红霉素或大剂量青霉素钾盐予较多溶液稀释 氨基糖苷类药物一日一次给药（浓度依赖型）； 碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、林可霉素滴速宜慢,预防不良反应的几点原则,5. 密切观察有无不良事件发生,症状、体征血、尿常规肝、肾功能，其他生化指标治疗药物监测（TDM）等等,预防不良反应的几点原则,不良反应的处理,1正确判断不良事件与药物因果关系 正确判断是恰当处理的前提； 是否由药物引起 何药引起 是否与给