高血压防治进

1,2004年中国高血压防治指南,2,2004年中国居民营养与健康状况调查,中国18岁以上人群高血压患病率为18.8%估计中国现有1.6亿多高血压病人与1991年相比患病人数增加7000 万人,3,中国高血压病人知晓率、治疗率、控制率的比较,4,正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 1级高血压(“轻度”) 140159 9099 2级高血压(“中度”) 160179 100109 3级高血压(“重度”) 180 110 单纯收缩期高血压 140 55岁女性65岁吸烟血脂异常 总胆固醇5.7mmolL或低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄300mg/24h 肾功能受损(血肌酐浓度） 男性133ummolL 女性124ummol/L 肾功能衰竭 血肌酐浓度177ummolL 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L 餐后血糖11.1mmol/L外周 血管疾病视网膜病变 出血或渗出 、 视乳头水肿,9,按危险分层、量化地估计预后,10,诊断性评估,确定血压值及其它心血管危险因素高血压的原因（明确有无继发性高血压）靶器官损害以及相关临床的情况 根据患者的病史家族史体格检查及实验室检查作诊断性评估，其目的是利于高血压原因的鉴别诊断心血管病危险因素的评估，和指导诊治措施及预后判断。,11,家族史和临床病史,重点了解高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、卒中及肾病历史可能存在的继发性高血压心血管的危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗,12,体格检查,正确测量双上肢血压（必要时测下肢血压）、体重指数（）、腰围（）观察有无柯兴（Cushing）面容神经纤维瘤性皮肤斑甲状腺功能亢进性突眼征下肢水肿甲状腺触诊；检查腹部有无肾脏扩大肿块听诊颈动脉胸主动脉腹部动脉及股动脉有无杂音全面的心肺检查检查四肢动脉搏动；神经系统检查检查眼底，,13,实验室检查,常规检查： 血生化（血钾空腹血糖血清总胆固醇甘油三脂高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇和尿酸肌酐） 血红蛋白和血细胞压积尿液分析：比重尿蛋白糖和尿沉渣镜检心电图糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白,14,必要时进一步检查的项目,超声心动图、颈动脉和股动脉超声餐后血糖（当空腹血糖.mmol/L时）、C反应蛋白（高敏感性）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（纤维素试纸检查为阳性检查此项目）眼底检查胸片可疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血、尿醛固酮、血、尿儿茶酚胺、大动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI,15,血压测定,选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计进行测量。袖带的大小至少覆盖上臂臂围的2/3。被测量者至少安静休息5分钟。被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊应测量四肢血压。老年人，糖尿病患者及出现体位低血压情况者，应加测站立位血压。袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm,听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。,16,血压测定,在放气过程中仔细听取柯氏音第时相（第一音）在第时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相。12岁儿童，妊娠妇女，严重贫血，甲状腺功能亢进，主动脉瓣关闭部全及柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变音）作为舒张压读数。应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果,17,动态血压,使用符合国际标准（BHS或AAMI）的监测仪。动态血压的国内正常参考标准： 24h平均值130/80mmHg， 白昼平均值 135/85mmHg， 夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压值比白昼平均值低10%-20%。,18,高血压的治疗,治疗目标主要目的是最大限度地减低心脑血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。收缩压，舒张压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下HOT试验发现平均收缩压降至138.5mmHg和平均舒张压降至82.6mmHg时，主要心脑血管事件危险性降低最明显，而且降至此血压水平以下未见主要心脑血管事件增加。,19,治疗策略,检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。很高危与高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医生决定何时开始药物治疗。低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：监测病人的血压和各种危险因素。,20,治疗策略 对病人评估及监测程序 于不同日多次测收缩压在140179或舒张压90109mmHg (1级和2级高血压) 评估其他危险因素、靶器官损伤及并存的临床情况,详细内容.,开始改善生活方式,按绝对危险分层,21,按绝对危险分层 ,很高危 高危 中危 低危 开始药物治疗 开始药物治疗 监测血压及其他危险因素 监测血压及其他危险因素 12个月 36个月 收缩压140 收缩压140 收缩压150 收缩压150 舒张压90 舒张压90 或 舒张压90 舒张压90 ,开始药物治疗 继续监测 开始药物治疗 继续监测或 开始药物治疗,22,改变生活方式（非药物治疗）,戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重改脾气，学放松，讲究心理卫生，它不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。无论是正常高值或高血压病人，无论是1级、2级、3级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒,23,非药物治疗,限盐 每人每日平均食盐量降至6g以下。保持膳食平衡,减少脂肪摄入,总脂肪总热量的30，饱和脂肪10，新鲜蔬菜每日400-500g，水果l00g，肉类50l00g，鱼虾类50100g，蛋类每周46个，奶类每日250 500g，每日食油2025g，少吃糖类和零食。肥胖者减少热卡摄入，增加运动量，最好BMI保持在2024。 增加及保持适当的运动 ,每周5次以上，每次30分钟以上，如运动后自我感觉良好，则表明运动量和运动方式合适。保持乐观心态和平衡心理，提倡选择适合个体的体育、绘画、书法等活动，增加社交机会。戒烟、限酒，男性每日饮酒（酒精量）2030g，女性1520g，孕妇不饮酒,详细内容.,24,高血压的药物治疗,治疗目标 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期减低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。为了使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压需降压药联合治疗。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。,25,降压药的分类,目前用于降压的药物主要有以下六类：利尿药阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）钙拮抗剂受体阻滞剂 降压药物的选择, 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力,26,常用口服降压药,剂量(mg)及用法 主要不良反应 利尿药 血钠尿酸 双氢氯噻嗪 12.525 QD 血钾血钙血胆固醇糖（Hydrochlorothiazide） 吲哒帕胺（Indapamide） 1.252.5 QD 血钾 布美他尼（Bumetanide） 0.54 BID TID 血钾 呋噻米（Furosemide） 2040 QD BID 血钾 螺内酯（Spironolctone） 2040 QD BID 血钾男性乳房发育 氨苯蝶啶（Triamterene） 50100 QD BID 血钾,27,常用口服降压药,-阻滞剂 体位性低血压多沙唑嗪 116 QD 哌唑嗪 210 BID,TID特拉唑嗪 16 QD-阻滞剂 支气管痉挛 普萘洛尔 1020 BID,TID美托洛尔 2550 BID 阿替洛尔 50100 QD比索洛尔 2.510 QD 拉贝洛尔 100-200 BID 体位性低血压，支气管痉挛卡维地洛 12.525 QD 体位性低血压，支气管痉挛,剂量(mg)及用法 主要不良反应,28,钙拮抗剂 剂量（mg）用法 主要不良反应,二氢吡啶类 水肿，头痛，面潮红 硝苯地平 510 TId 控释片 3060 QD 尼群地平 1020 BID TID 尼卡地平 4060 BID 尼索地平 2060 QD 非洛地平 510 QD 氨氯地平 510 QD 拉西地平 46 QD 非二氢吡啶类 心脏传导阻滞，心功能抑制 地尔硫卓 6090 TID 维拉帕米 90180 TID 缓释片 90180 QD 缓释片 120240 QD,29,血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽、血钾高、血管性水肿,卡托普利 2550 TID BID 依那普利520 QD 苯那普利520 QD赖诺普利520 QD 雷米普利1.2510 QD福辛普利1040 QD 西拉普利2.55 QD培哚普利 48 QD 群多普利 0.52 QD 喹那普利 1040 QD BID 地拉普利 1560 BID 血管紧张素受体拮抗剂 血钾高、血管性水肿（罕见） 氯沙坦 50100 QD 颉沙坦 80160 QD 依贝沙坦 130150 QD 替米沙坦 4080 QD,30,The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial,研究目的抗高血压治疗：比较应用利尿剂 （氯噻酮）治疗和三种新的抗高血压药物（氨氯地平）、（赖诺普利）和阻滞剂（多沙唑嗪）治疗，致死性和非致死性冠心病发生率的差异。,31,The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial,试验设计：大规模，共有2418名高危高血压患者入选，其中7是女性，623个研究中心前瞻性随机对照抗高血压治疗为双盲，长期随访，随访时间年初期入选者伴型糖尿病,32,3组患者的血压控制情况,The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative research Group. JAMA, 2002; 288: 2981-2997.,33,主要终点(冠心病死亡和非致死性心肌梗死) 3个治疗组无差异但赖诺普利组与利尿剂组相比,脑卒中增加15%（P0.02),心血管疾病总和增加10%(P0.001)。与利尿剂组相比，络活喜组心衰增加38%（P0.001)，赖诺普利组增加19%（P0.001) 。,34,3种药物对代谢的影响,在第5年，氯噻酮组有8%的患者需补钾，而络活喜 组和赖诺普利组分别为4%和2%基线时非糖尿病患者在第4年发生糖尿病的比率在氯 噻酮、络活喜 和赖诺普利组分别为11.6%，9.8%和8.1%治疗第4年络活喜 组胆固醇水平显著低于氯噻酮组,The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative research Group. JAMA, 2002; 288: 2981-2997.,35,缬沙坦降压治疗对高血压患者心血管事件的长期评估试验Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) Trial of Cardiovascular (CV) Events in HypertensionVALUE试验是一项双盲、随机、活性药物对照、平行组研究。目的是验证：在心血管高危的高血压患者，当血压控制在相同水平时，缬沙坦比氨氯地平能更有效地减少心脏病事件的发生率和死亡率。,36,Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation,15,313(331) randomised at 942(10) sites in 31 countries Average follow up 4.2 years,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,37,VALUE:基线特征,*Mean SD or % of total.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,38,VALUE: 收缩压,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Valsartan (N= 7649),Amlodipine (N = 7596),135,140,145,150,155,mmHg,Months,(or final visit),不同时间和治疗组坐位 SBP,Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,0,1.0,2.0,3.0,4.0,1,24,48,mmHg,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,Months,(or final visit),5.0,缬沙坦和氨氯地平两组SBP差,1.0,39,VALUE:舒张压,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Valsartan (N= 7649),Amlodipine (N = 7596),mmHg,Months,(or final visit),不同时间和治疗组坐位 DBP,mmHg,Baseline,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,75,85,80,90,0,1.0,2.0,1,24,48,2,3,4,6,12,18,30,36,42,54,60,66,Months,(or final visit),3.0,缬沙坦和氨氯地平两组DBP差,1.0,4.0,5.0,40,VALUE:试验结束时血压控制情况,56%,DBP(90 mmHg),88%,58%,SBP(140 mmHg),% of Patients With BP Control (Study End),Valsartan-Based Regimen,Amlodipine-Based Regimen,Both SBP(140 mmHg) and DBP(90 mmHg),62%,92%,64%,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,41,VALUE:主要终点(心脏病事件)Time (months),0 6121824303642 48 54 60 66,Proportion of Patients With First Event (%),Valsartan-based regimen,Amlodipine-based regimen,HR = 1.03; 95% CI = 0.941.14; P = 0.49,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7469,7459,7424,7407,7267,7250,7117,7085,6772,6732,6955,6906,6576,6536,5959,5911,3725,3765,1474,1474,6391,6349,42,VALUE:致死和非致死性脑卒中,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7499,7494,7455,7448,7334,7312,7195,7170,6918,6877,7055,7022,6744,6692,6163,6093,3846,3859,1532,1516,6587,6515,6543210,Time (months),0612182430364248546066,Proportion of Patients With First Event (%),Valsartan-based regimen,Amlodipine-based regimen,HR = 1.15; 95% CI = 0.981.35; P = 0.08,43,Time (months),Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7497,7499,7458,7458,7332,7319,7205,7177,6905,6853,7065,7016,6727,6680,6141,6078,3840,3864,1532,1520,6562,6504,Proportion of Patients With First Event (%),76543210,VALUE:致死和非致死性心肌梗死,0612182430364248546066,Valsartan-based regimen,Amlodipine-based regimen,HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,44,Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7486,7485,7444,7444,7312,7312,7176,7169,6874,6852,7033,7012,6702,6671,6100,6072,3823,3860,1511,1513,6534,6498,VALUE:心力衰竭,Time (months),0612182430364248546066,9876543210,Valsartan-based regimen,Amlodipine-based regimen,HR = 0.89; 95% CI = 0.77-1.03; P = 0.12,Proportion of Patients With First Event (%),Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,Hospitalisation for HF or death from HF,45,VALUE:总死亡率,Number at risk,Valsartan,Amlodipine,7596,7649,7520,7527,7484,7496,7385,7383,7276,7267,7025,6994,7155,7136,6874,6843,6312,6273,3961,3981,1582,1563,6729,6682,Time (months),0612182430364248546066,Proportion of Patients With First Event (%),1614121086420,Valsartan-based regimen,Amlodipine-based regimen,HR = 1.04; 95% CI = 0.94-1.14; P = 0.45,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,46,VALUE:新发生糖尿病,New-Onset Diabetes (% of patients in treatment group),Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,0,2,4,6,8,10,12,14,Valsartan-based Regimen(n = 7649),Amlodipine-based Regimen(n = 7596),13.1%,16.4%,23% Risk Reduction With Valsartan,16,18,P 0.0001,47,VALUE: 主要结果,在高危高血压患者氨氯地平组和缬沙坦组都能有效控制血压，但氨氯地平在控制血压与达到目标水平上优于缬沙坦，尤其在治疗早期阶段。 两组主要终点事件及总死亡率无显著差别，氨氯地平组心肌梗死(P=0.02)和脑卒中(P=0.08)发生率较低，缬沙坦组心力衰竭(P=0.12)和糖尿病(P0.0001)发生率较低。,48,Composite cardiac events,Stroke,Death,Myocardial infarction,Heart failure,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Favours valsartan,Favours amlodipine,VALUE:配对比较主要研究终点缬沙坦或氨氯地平治疗5006对患者,Hazard Ratio (95% CI),P,0.90 (0.791.03),0.111,1.02 (0.811.28),0.899,0.96 (0.841.10),0.566,0.97 (0.801.19),0.791,0.81 (0.660.99)*,0.040,*P 0.05.,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,49,VALUE试验的亚洲人群结果,中国和印度尼西亚共441例患者（331），12个研究中心（10）参与该试验，氨氯地平组和缬沙坦组血压降低的程度均较总体人群更显著，说明亚洲患者的降压效果优于非亚洲患者。氨氯地平组收缩压和舒张压的下降幅度均大于缬沙坦组，但缬沙坦组总死亡率显著低于氨氯地平组（P0.05)。 脑卒中在中位。亚洲患者在以缬沙坦为基础治疗获益大于氨氯地平组。,50,IDNT （伊贝沙坦糖尿病肾病试验）,1715名2型糖尿病合并高血压患者均伴有临床蛋白尿，随机分为伊贝沙坦组、氨氯地平组和对照组（包括用利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂） 随访54个月后，三组病人的血压控制相同，但伊贝沙坦组与氨氯地平组及对照组比较主要终点（包括血清肌酐升高一倍或出现终末期肾病和死亡）分别下降23%（P=0.006）和20%（P=0.02） 因此，ARBs（伊贝沙坦）在延缓糖尿病肾病进展和肾功能衰竭方面优于钙离子拮抗剂（氨氯地平）、利尿剂、受体阻滞剂及受体阻滞剂,51,适应证 强制性禁忌证 可能禁忌证,利尿剂 充血性心力衰竭 痛风 妊娠 收缩期高血压 老年高血压抗醛固酮 心肌梗死后 肾功能衰竭 高血钾 -阻滞剂 心绞痛 哮喘 周围血管病 心肌梗死后 慢阻肺病 糖耐量减低 快速心律失常 2-3度房室阻滞 重体力劳动者 充血性心力衰竭ACEI 充血性心力衰竭 左心室功能不全 双侧肾动脉狭窄 心肌梗死后 血肌酐270mmol/L 1型 糖尿病肾病 高血钾 非糖尿病肾病 妊娠 蛋白尿,52,适应证 强制性禁忌证 可能禁忌证,钙拮抗剂 老年性高血压 快速心律失常(二氢吡啶类) 周围血管病 充血性心力衰竭 心绞痛 单纯收缩期高血压 妊娠(非二氢吡啶类) 室上性心动过速 充血性心力衰竭、 颈动脉粥样硬化 2-3度房室传导阻滞ARB 2型 糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄 左心室肥厚 血肌酐270mmol/L 蛋白尿 高血钾 ACEI所致咳嗽 妊娠-受体阻滞剂 前列腺肥大 体位性低血压 充血性心力衰竭 血脂异常,53,高血压伴并发症的降压药选择JNC7,高危 推荐药物 情况 Diuretic -Blockers ACE ARB CCB Aldosterone Inhibitor Antagonist 心衰 心梗后 高危CAD 糖尿病 慢性肾病 防再卒中 ,54,当前降压药物的应用情况,1 2 3 4,UKPDS (8