OSCE妇科

OSCE指导 妇产科教研室 朱俊彦,主 诉： 不宜用诊断或检验结果代替症状 特殊查体发现 现病史： 时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：流血、疼痛 系统询问：发现伴同症状、免漏 阴性体征：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）,过去史：疾病已痊愈从简记载 疾病未痊愈从实记明 较重要伤病归现病史 包括： 一般健康，传染病史，药物过敏， 预防接种 ，系统查询，外伤手术,个人史： 出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 月经史 烟酒嗜好 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤 家族史：健康状况，类似疾病 ，遗传疾病,体格检查：外阴：已婚未产式，充血阴道：通畅，粘膜充血，豆渣样分泌物 宫颈：光滑，充血子宫：前位，正常大小，活动附件：左侧扪及4X3cm囊性包块，活动，无压痛，右侧未扪及异常检验及其他检查：入院前重要检验,初步诊断：主病在先，次病在后。本科在先、他科在后。先写病名，后记其它。鉴别诊断：诊疗计划：临时与长期医嘱,病 史,末次月经开始时期、预产期、孕次、产次临产症状、开始时间及性状早孕反应、胎动开始日期孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？先兆流产、先兆早产、诊治经过即往疾病月经史、婚姻史：近亲结婚？孕产史：详细情况家庭遗传病史,体格检查,（注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房）腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心骨盆：外测量肛诊：坐骨棘间径 骶骨弧度 坐骨切迹 尾骨活动 先露位置 宫颈管消失度 宫颈口位置 宫口开大数 胎膜破否,患者张XX，女，26岁，已婚，上海，汉族，务农。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于2010年8月1日11：20急诊入院。 患者平素月经规律，末次月经2009年11月6日，停经45天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经50天在自测HCG阳性。停经2月反应自然消失，停经4月左右感有胎动。孕期无正规产检。孕期无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。睡眠尚可，否认化学药物接触史。近期感浮肿。7月28日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药物，卧床休息后，稍有好转。今上午7时头痛、头晕加重，本院急诊查血压160/110mmHg，下肢水肿（+），尿蛋白（+），即收入院。,平素身体健康，否认内外科疾病及过敏史。无烟酒嗜好。 月经史：12 3-528-30，经量中，色暗红，无血块，无头痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈夫28岁，体健。 父58岁，体健。母57岁，有高血压史5年，最高达180/120mmHg。一兄身体健康，否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。,体格检查 体温36.5，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压170/110 mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理反射未引出。 产科情况：宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。估计胎儿体重3500g左右。,肛诊：宫口未开，宫颈长度为2cm，硬度中等，先露-2，宫颈Bishop评3分。骨盆外测量24cm ，27cm，20cm，9cm，耻骨弓900。 检验：血像无特殊。尿蛋白（+）。 B超： 胎方位LOA，双顶经9.4cm，股骨长7.5cm，胎心率140次/分，胎盘功能+级，AFI 150 初步诊断：妊娠38+2周，重度子痫前期 0-0-0-0，LOA，待产,医嘱： 1、先兆子痫常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监； 2、解痉：25硫酸镁20ml，肌注， 25硫酸镁，40ml5葡萄糖液500ml，静滴，2g/h；,3、镇静4、降压：佩尔地平40mg，3次日口服；5、眼科会诊，查眼底；6、急查肝、肾功、心电图；7、找家属谈话交待病情8、终止妊娠。,窥阴器检查,操作要点： 45度 顺阴道方向 轻 柔,正常宫颈,宫颈刮片：360度，鳞柱交界，癌细胞,宫颈检查,大小：3X5X7cm 位置：前倾前屈 质地：肌性器官 活动度：良好 形 状：倒置的梨形，表面光滑 压痛：无,双合诊检查,附件： 卵巢和输卵管，正常不能扪及注意： 有无增厚、包块（大小、形状、位置、质地、活动度、与子宫关系、边界、有无压痛）,双合诊检查,宫旁组织：弹性、有无增厚、压痛,肛腹诊检查,适用：未婚，阴道出血，阴道闭锁不足：无法窥视阴道和子宫颈， 扪诊不如双合诊满意,三合诊检查,目的：重点了解后盆腔的情况，宫旁组织，阴道直肠间隔。,髂棘间径Interspinal diameter (IS),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,髂嵴间径 Intercristal diameter (IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,骶耻外径 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18-2Ocm,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,出口后矢状径 Posterior sagital dia