镇痛镇静病例

,目标导向的程序化镇痛镇静,入院病情,持续性上腹痛20小时在当地以急性胰腺炎入院入院后迅速出现喘憋，呼吸急促，伴大汗，并血压下降,T：36.9，P：124次/分 Bp：85/62mmHg，R：45次/分 腹部膨隆，触软 上腹部压痛及反跳痛,2014.6.8 血淀粉酶 1124U/L，ALT 31.0U/L,AST 31U/LTBIL 13umol/L，DBIL 3umol/L，GLU 14mmol/L，甘油三酯：6.49mmol/L，总胆固醇：11.60mmol/L腹部CT平扫：符合急性胰腺炎CT表现胸部X线平片：双肺弥漫性斑片状渗出影。血气分析：PH7.28，PaO267,血钾6.3，血钙0.69,一般情况：,39岁男性，肥胖体型体重指数约29.76.,糖尿病史2年未正规诊治,吸烟20年无酗酒,入院诊断：,1.急性重症胰腺炎（APACH评分）2.休克，分布性？ 代谢性酸中毒 电解质紊乱（高钾血症，低钙）3.急性呼吸窘迫综合征4.型糖尿病5.高脂血症,诊疗经过：,6.8：美罗培南，乌司他丁，善宁，加强补液，营养支持（500kkal/d ，以糖为主）,6.9：气管插管呼吸机辅助通气，PICCO血流动力学监测，CRRT,6.11：替加环素100mg q12h联合卡泊芬净50mg qd加强抗感染力度,6.18：正式加用全合一的胃肠外营养支持。,6.17：停CRRT，间断脱机，持续导泻灌肠等。,6.20：启动肠内营养支持（短肽肠内营养乳剂），停用卡泊芬净,6.21：加用美平联合替加环素加强抗阴性菌力度。,,主要治疗措施,腹腔，肺部感染的预防控制,营养支持,肾脏功能替代,1,2,3,2017/11/19,重症急性胰腺炎患者镇痛镇静的目的,常规镇痛镇静的医嘱,镇痛目标CPOT30.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推镇静目标-2RASS10.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg0.9%氯化钠48ml+咪达唑仑400ug,2017/11/19,ARDS的镇痛镇静医嘱,镇痛目标CPOT30.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推镇静目标RASS -40.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg0.9%氯化钠48ml+右美托咪定400ug肌松0.9%氯化钠50ml+阿曲库铵100mg,2017/11/19,如何实现医嘱目标？ 目标导向的程序化镇痛镇静,2017/11/19,2017/11/19,目标导向的程序化镇痛镇静,定义： 以医嘱镇痛镇静评分为目标，按程序应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。,2017/11/19,2017/11/19,疼痛评估工具,无意识障碍,2017/11/19,2017/11/19,疼痛评估工具,意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool),意识障碍患者疼痛评估表CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool),2017/11/19,2017/11/19,镇静评估工具,Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分,2017/11/19,2017/11/19,镇痛流程图,医嘱（镇痛药物，目标：FPS/CPOT3),药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用）,首剂后首次效果评估,FPS/CPOT3（镇痛不足调整剂量）,每小时评估（维持剂量下的镇痛效果）,目标达到,2017/11/19,2017/11/19,镇静流程图,医嘱（镇静原因、药物选择范围、首选药物、目标：-2RASS0）,药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用、血容量不足、休克患者酌情或遵医嘱使用）,首剂后首次效果评估（RASS评分）,RASS0（镇静不足）,处理：提高药物剂量或考虑联合镇静,持续评估（维持剂量下的镇静效果）,RASS2（镇痛/静过度）,处理：降低药物滴定速度或停用并使用拮抗剂，更换另一种药物