护理查房

2014年1月护理查房,护理查房相关知识,陆丽凤,甲状腺的解剖生理,甲状腺位置,甲状腺血液供应,甲状腺周围器官和神经,甲状腺功能及调节,甲状腺疾病及甲状腺腺瘤,甲状腺位置,甲状腺分左、右两叶，位于甲状软骨下方、气管的两侧，中间由峡部相连。甲状腺由内、外两层被膜包裹：即内层的固有被膜和外层的外科被膜。甲状腺靠外科被膜固定在气管和环状软骨上，左右两叶上极内侧有悬韧带将甲状腺悬吊在环状软骨上，故在吞咽动作时，腺体随之上下移动。正常情况下不能清楚地看到或摸到甲状腺。,甲状腺血液供应,甲状腺的血液供应非常丰富，主要来源于甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）。甲状腺上、下动脉均有分支，这些分支在甲状腺的上下左右以及与喉部、气管、咽部、食管的动脉分支都互相吻合，构成丰富的血管网。因此在甲状腺大部切除后，虽然结扎了两侧的甲状腺上、下动脉，但并不会造成残留甲状腺的血液供应障碍。甲状腺有3条主要静脉：即甲状腺上、中、下静脉甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉：甲状腺下静脉血液直接流入无名静脉。由于甲状腺的血液循环丰富，因此在甲状腺损伤时容易出血。,甲状腺周围器官与神经,在甲状腺两叶背面的两层被膜之间的间隙内，附有4个甲状旁腺。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，凋节体内钙的代谢，维持血钙和血磷的平衡。如果甲状旁腺被误伤或切除，可表现出低钙抽搐。,甲状腺周围器官与神经,甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经，均起自迷走神经。喉上神经有内支和外支。内支为感觉支，分布在喉与会厌黏膜上，若损伤后可导致会厌反射消失，饮水呛咳；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上，若被损伤可造成环甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。喉返神经在颈部位于甲状腺背侧的气管食管沟内，支配声带运动，若一侧喉返神经损伤时可造成声音嘶哑甚至失音，若双侧喉返神经损伤可出现呼吸困难或窒息,甲状腺功能及调节,甲状腺的主要功能是摄取、贮存碘，合成和分泌甲状腺素。甲状腺素的主要功能是调节机体的物质和能量代谢，甲状腺素能加速全身细胞的氧化过程，促进蛋白质、脂类和碳水化合物的分解作用，提高机体代谢率。同时，对促进人体的生长发育，特别是骨骼和神经系统的生长发育也有重要作用。,甲状腺功能及调节,甲状腺的功能活动受大脑皮层一下丘脑一垂体前叶系统呈反馈性调节和控制。垂体前叶分泌的促甲状腺激素（TSH）直接兴奋甲状腺细胞功能，促进甲状腺素的分泌和合成。TSH又受血液中甲状腺素浓度的影响，当血液中甲状腺素浓度增加到一定程度，它抑制TSH的产生（负反馈作用），使甲状腺合成和分泌的速度减慢；反之，当各种原因导致血液中甲状腺素浓度下降，又能引起TSH的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌的速度加快。TSH的分泌除受甲状腺素反馈性抑制的影响外，还主要受下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH）的直接刺激。,甲状腺功能及调节,当甲状腺素释放增多时除对垂体TSH释放有抑制作用外，也对下丘脑释放的TRH有对抗作用，间接地抑制TSH分泌，从而形成了下丘脑一垂体一甲状腺轴反馈调节系统。此外，甲状腺对体内碘缺乏或碘过剩也有适应性调节，如血液中无机碘含量升高时，能刺激甲状腺摄碘及其与酪氨酸结合而生成较多的甲状腺素，但当血液中无机碘蓄积到一个临界值后，可引起碘与酪氨酸结合的进行性抑制及甲状腺素合成与释放的降低。甲状腺通过上述调节系统控制，维持人体正常的生长发育与代谢功能。,甲状腺疾病,甲状腺癌 甲状腺良性疾病 甲状腺腺瘤 甲状腺功能亢进颈部肿块,甲状腺腺瘤,系最常见的甲状腺良性肿瘤，腺瘤周围有完整包膜。按形态学可分为:滤泡状腺瘤和乳头状性腺瘤（世界卫生组织将其改名为乳头型滤泡性腺瘤），临床以前者多见。本病以40岁以下女性多见，且多数病人无不适症状，常在无意间或体检时发现颈部有圆形或椭圆形结节，多为单发。结节表面光滑，边界清楚，包膜完整，无压痛，随吞咽上下移动；质地依瘤体性质而异，腺瘤质地较软，而囊性者质韧。腺瘤一般生长缓慢，但乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂所致囊内出血时，瘤体在短期内可迅速增大并伴局部胀痛。,辅助检查,B超检查：可发现甲状腺内肿块；若伴囊内出血，提示存有囊性病变。放射性131I或99m Tc扫描：多呈温结节，伴囊内出血时可为冷结节或凉结节，边缘一般较清晰。,处理原则,因甲状腺腺瘤可诱发甲亢（20%）和恶变（10%），故应早期行腺瘤侧甲状腺大部分或部分（小腺瘤）切除；且切除标本须即刻行病理学检查，以明确肿块病变性质。若为恶性病变需按甲状腺癌治疗。,并发症,甲状腺术后常见并发症有：呼吸困难和窒息喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐。,并发症,呼吸困难和窒息： 是最危急的并发症，多发生于术后48小时内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息；可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。常见原因： 1）切口内出血压迫气管 2)喉头水肿 3)气管塌陷 4）双侧喉返神经损伤,并发症,喉返神经损伤：单侧喉返神经损伤，大都引起声音嘶哑。双侧喉返神经损伤，致失声，严重者发生呼吸困难，甚至窒息。喉上神经损伤：内支（感觉支）、外支（运动支），外支受损可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛和声调降低。内支受损会使喉部黏膜感觉丧失，易发生误咽或呛咳。,并发症,手足抽搐： 常在术后12日出现面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感；少数严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛。主要系手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，致血钙浓度下降，神经、肌应激性增高所致。,护理个案,80床 徐勤芬 女性 53岁 住院号：1403767主诉：发现颈部肿块1月现病史：患者入院前1月发现颈部肿块，无疼痛，无发热、食欲亢进，无消瘦，无发音嘶哑、心悸多汗、胸闷气急、呼吸困难等现象，门诊B超：甲状腺右叶混合性团块（囊腺瘤可能），甲状腺左叶结节。为进一步手术治疗拟“双侧甲状腺占位”于2014、1、6上午收治入院。既往史：18年前左侧颈部肿块行手术治疗，规律服用药物8年，具体不详。入院后给予常规化验检查，五官科会诊，喉镜检查了解声带情况，双侧声带表面光，活动闭合好。B超:甲状腺双叶多发结节,护理个案,在充分术前准备后于1月8号在全麻下行右侧甲状腺全切+左侧甲状腺部份切除+喉返神经探查术，术后一级护理1天后予以二级护理，伤口负压球1只，床边备气管切开包，流质2天后半流质，补液止血生脉地塞米松维生素对症处理，予葡萄糖酸钙静注，口服优甲乐治疗，伤口敷料干燥，术后第五天病人出院。病理：（右甲状腺）腺瘤； （左甲状腺结节）腺瘤样结节,护理,护理诊断： 焦虑 与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关护理目标：病人情绪稳定，焦虑程度减轻护理措施： 1、评估患者焦虑的原因及程度； 2、向患者及家属介绍负责医生及护士，病区环境，有关规章制度； 3、鼓励患者述说自己焦虑的心理感受，分析原因，给予患者必要的知识和帮助；,护理,4、根据患者的情况做好病情介绍，说明手术的安全性和必要性，消除患者的顾虑，帮助患者树立信心； 5、加强与患者沟通，使患者学会减轻或消除内心焦虑的调节方法，如听音乐、看书、散步、交谈、自理活动等； 6、对患者态度要和蔼，并与患者家属共同讨论，要求其关心体贴患者，给患者以心理安慰，避免不良刺激，保持稳定的情绪，积极配合治疗； 7、观察患者的情绪反应，及时给与指导和帮助；,护理,护理诊断： 知识缺乏 缺乏有关疾病及手术的知识；护理目标： 1、患者能叙述术前准备的目的和意义； 2、患者能提出有关疾病和手术的问题； 3、患者能主动与医护合作，做好各项术前准备，保证手术顺利进行；,护理,护理措施： 1、评估患者知识缺乏的范围； 2、向患者解释术前准备的目的和意义，鼓励患者提出有关手术的问题； 3、向患者说明术中，术后的感受及注意事项，使患者有充分的心理准备。 4、针对患者提出的有关疾病及手术方面的问题给于认真解释。 5、做好心理护理，保证患者的良好情绪和充足睡眠。 6、手术前认真检查各项准备的完成情况,护理,护理诊断： 伤口疼痛 与手术创伤有关护理目标： 1、患者在24小时内能感受到疼痛缓解； 2、患者在术后3天内疼痛消除；护理措施： 1、评估患者刀口疼痛的程度； 2、解释说明术后刀口疼痛的原因、性质及持续时间； 3、关心、体贴患者，给患者以安慰和心理支持；,护理,4、给患者提供安静的休息环境，减少外界刺激； 5、协助患者采取舒适卧位，以减轻疼痛； 6、治疗、护理操作尽量集中进行，减少对患者不必要的干扰，并注意做到“四轻”； 7、教会患者使用提高对疼痛的耐受性的方法，如分散注意力、听音乐、交谈等； 8、观察患者的疼痛情况。,护理,护理诊断： 出血 与手术中止血不彻底或结扎血管线脱落有关 与术后剧烈咳嗽，大声说话，进食过热食物有关护理目标： 1、术后引流管内仅有少量淡血性引流液。 2、伤口无出血，敷料干燥。,护理,护理措施： 1、术后加强对患者生命体征的监测并记录，如出现心率加快，血压下降，呼吸困难立即通知医生及时处理； 2、术后24小时内颈部适当制动，进食温凉流质； 3、遵医嘱使用止血药物及化痰止咳药物，预防术后出血及剧烈咳嗽； 4、保持患者引流通畅，观察引流液的色、质、量，观察伤口敷料情况。,护理,护理诊断： 清理呼吸道无效 与手术后伤口疼痛麻醉后呼吸道分泌物增多有关护理目标：病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅护理措施： 1、术前指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法 2、术后保持引流通畅，注意避免因引流管阻塞导致颈部积血、积液、压迫气管而引起呼吸不畅。 3、鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽，协助排痰，保持呼吸道通畅和预防呼吸道感染。,护理,护理诊断： 潜在并发症 呼吸困难和窒息护理目标：病人不发生胸闷气急现象，呼吸道通畅，呼吸平稳护理措施： 1、术前准备充分，摄片了解气管有无受压或移位，术后重视病人主诉，观察生命体征、呼吸情况。 2、病人清醒血压平稳后取高坡卧位，以利呼吸和引流。 3、床边备气管切开包、手套、吸氧等用物；,护理,4、严密观察患者的呼吸变化，如出现进行性呼吸困难、紫泔、颈部迅速膨胀，应立即抢救处理； 5、及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通； 6、术后24小时内颈部适当制动，不要过多说话及进食过热食物，防止术后伤口出血； 7、保持颈部持续有效的负压吸引，观察引流液色、质、量； 8、注意观察患者的进食情况，及时给予指导和帮助，避免窒息的发生；,护理,护理诊断： 潜在并发症 喉上N，喉返N损伤；护理目标：病人进食良好，不发生吞咽困难，误咽呛咳，声音嘶哑现象护理措施： 1、术前喉镜检查确定声带功能 2、术后注意观察患者有无声音嘶哑、呛咳、误咽.失音等情况发生； 3、解释出现声音嘶哑、呛咳、误咽、失音等现象的原因，预后及注意事项； 4、术后指导患者第一次进食流质小口慢咽，避免呛咳，误入气管引起伤口出血及吸入性肺炎或窒息。,护理,护理诊断： 潜在并发症：手足抽搐； 护理目标：病人没有手足抽搐现象或有手足抽搐麻木等能及时得到控制护理措施： 1、术前血清电解质检查，测定血钙血磷含量，了解甲状旁腺功能状态 2、向患者及家属说明发生手足抽搐的原因，临床表现及注意事项； 3、及时监控血钙的变化； 4、根据病情，限制含磷较高的食物摄入，如肉类、乳品、蛋类等；以免影响钙的吸收。 5、遵医嘱予以应用钙剂，预防和治疗手足抽搐和麻木的发生； 6、严密观察患者情绪变化，肌张力及腱反射情况，观察患者有无面部、口唇及指（趾）尖麻木感、针刺感及强直感，发现异常，及时通知医生，积极处理,健康指导,1、生活规律，心情愉快，适量运动，避免劳累，睡眠充足；2、出院后短期内勿穿高领衣服，防止摩擦伤口导致疤痕增粗。拆线后练习颈部运动，防止疤痕挛缩；3、遵医嘱服药，如甲状腺素片，一般不会出现副反应，定期随访甲状腺功能；4 如有声音嘶哑音调变低者，出院后应继续行理疗针灸，以促进功能恢复；5 了解甲状腺功能减退的临床表现，如：畏寒 纳差 浮肿 嗜睡 便秘等，及时医院就诊；,健康指导,6少食含碘量高的食物。例：海鱼、海带、紫菜、发菜 、淡菜干贝 、海蜇、 海参、 龙虾、 带鱼 、鲐鱼 、鱼肚、 甲鱼 、蛤 及加碘盐等；宜多吃具有消结散肿作用的食物包括菱、芋艿、油菜、芥菜、猕猴桃。宜多食具有增强免疫力的食物：香菇、蘑菇、木耳