临床路径难点与对策

综合医院开展临床路径 的难点及实施对策,天津市第三中心医院,推行临床路径的背景及难点临床标准化诊疗流程初探实施临床路径的基础工作全面启动临床路径工作,内容,现代医学,经验医学Empiric-based,中国现状,循证医学Evidence-based,文化差异,如何从经验医学走向循证医学,？,一、背景：,解决方法,临床路径,工作难点,综合医院的特点,医生缺乏主动性,社会因素,病种多，疾病复杂,增加工作量,没有统一的诊疗标准；患者已养成的就医习惯,改变诊疗习惯,二、推行临床标准化诊疗流程的初试,2007年1月,规范诊断和治疗全过程,给予病人最合理的医疗照顾,追求最佳的治疗结果,目标,理想模型,标准化诊断路径,标准化治疗路径,临床分期,肾 癌,B,鉴别诊断,CT,平扫增 强,BUN Cr,CBC,ESR,AKP,LDH,骨扫描,胸部X线片,胸部CT,肾 图 IVU,头 部,CTMRI,肾声学造影MRIPETPET-CT,临 床 分 期 评 价,临床分期,临床分期,临床分期,随诊观察或行 NSS,开放手术或腹腔镜,外科治疗,T3a,T3aN1-2,T3bN0M0,T3C,RN,RN+肿大淋巴结切除术,原发灶和孤立转移灶可切除行为状态好者,RN+瘤栓取出术,姑息性肾切除术,疑有肺结节,AKP,未做增强扫描,有神经系统症状,提示有下腔静脉瘤栓,NSS,RN,原发灶可切除伴多发 转移行为状态好者,不能耐受手术或无法切除者,RN+转移灶切除术,姑息性肾 切除术,免疫治疗或(和)化疗,放疗,介入治 疗,对肾脏小占位性病变仍不能明确诊断者,缓解症状 提高 生存质量,超声心动图肺功能,示例肾 癌 诊 治 流 程,STOP,2007年9月,实施临床路径的基础,实施临床路径,缩短平均住院天数（2009）,基础医疗质量管理体系（1998）,合理用药严格管控（2004）,医院信息化建设,2005年-2011年全院药品比例,近年来平均住院天数对比,实施临床路径进一步提升医院管理水平,临床路径,健全医疗质量管理体系,信息系统和统计技术的支持,合理用药管控,缩短平均住院日,优质护理服务,优化诊疗流程,计划准备,临床路径制定,临床路径实施,临床路径评价,三、全面启动临床路径工作,制定规章制度,分层管理 责任到人,院长,副院长,科主任,科主任,科主任,科主任,临床路径负责人,临床路径负责人,临床路径负责人,临床路径负责人,医护人员,医护人员,医护人员,医护人员,科主任层面充分论证,科室标准化临床路径的充分论证,心脏科,普外科,病种确定的依据：近三年各科室常见病统计,确定实施临床路径病种,制定临床路径病种：46个 涉及科室：18个,临床路径制定,制定基础,临床路径实施,宽进严出、有序推进,确保入组率，减少变异及出径率,机制先行，避免形式化,临床医护人员职责,医疗资料收集制定路径中与医疗相关的措施决定临床路径进入或退出治疗项目的确定、计划和执行康复进度评估定期组织小组讨论，提议需改良项目,护理资料收集确定路径中与护理相关的措施监测临床路径表上应执行的项目负责病人活动、饮食、健康教育协助和协调病人按时完成项目记录和评价是否达到预期结果观察、记录变异参与小组讨论并提议需改良项目,医生,护士,临床路径变异的处理,出现变异，但不影响次日路径继续执行者，不出路径。出现变异，后续路径将推迟执行，但其后仍然可以按路径要求完成其后医疗工作者，不出路径。出现变异，病人不能按路径要求继续后续医疗，在二级以上医师审核后，退出原有路径，执行个体化医疗。,记录在变异记录单内经治医师应交二级以上医师审核，共同分析变异原因并制订处理措施,科室路径负责人员，负责收集已出院病人临床路径变异表，对科室路径变异情况进行汇总，交由科室主任审阅，并报送医务科。,记录,讨论,报告,2010年9月-2011年10月实施情况,同期出院人数：38018人进入临床路径例数：9458例进入路径率：24.9%涉及18个临床科室，43个病种,各科室路径实施情况汇总,各科室路径实施情况,进入临床路径病例实施结果分析(2010.9 - 2011.10),进入路径病例数：9458例顺利完成病例：7050例负变异病例：1720例退出路径病例：688例,变异,患者因素A,疾病转归因素B,医疗技术因素C,医院系统因素D,医保政策过于宽松,自费病人依从性差,变异因素分析,临床标准化诊疗路径的实施,医院管理者的态度精细化的工作流程设计强有力的执行力,取决于,评价与改进,评价改进,实施小组：根据质量改进建议制定质量改进方案，及时上报领导小组。,领导小组：对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。,实施小组：每月常规统计病种评价相关指标数据，上报指导评价小组,实施临床路径的结果,提高医疗效率，缩短平均住院日,有效利用医疗资源，降低成本，控制住院费用,标准化的流程管理，有利于服务品质的控制和改进,质量,效率,费用,在提倡高效率、高品质和低经费的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作方式，并保证医疗护理等措施在既定时间内实现，同时达到