高血压病-讲课

高血压病,河南中医学院 王娟,SBP下降10-12mmHgDBP下降5 - 6mmHg,脑卒中下降38%,心脑血管死亡率下降20%,冠心病事件下降16%,17项大型前瞻性采用利尿剂及-受体拮抗剂的临床试验荟萃分析结果,定义,高血压（ Hypertension ）是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，指在未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg。低血压：血压低于90/60mmHg为低血压。,血压水平定义和分类 类别 SBP（mmHg） DBP （mmHg）理想血压 120 80 正常血压 130 85正常高值 130139 8589 1级高血压（轻度） 140159 9099 亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140149 90 注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高级别作为标准,按病因分类原发性高血压（Primary Hypertension，高血压病），占95%以上继发性高血压（ Secondary Hypertension ），不足5%。,分类,二、流行病学,世界各国的患病率高达1020%，发病率与地区、种族和年龄有关 发达国家高、黑人较白人高 血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压我国地区差：城市高于农村、北方高于南方，并且是逐年增高的趋势。1991的患病率高达11.26%,三、病因,病因,与多种因素有关遗传因素40，60有家族史环境因素60饮食习惯精神刺激其他因素体重 OSAS避孕药,发病机制,不明目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素使血压的正常调节机制失衡、动脉弹性降低、内皮功能障碍等综合作用的结果。主要集中在以下几个环节：,1.遗传学说2.交感神经活性 儿茶酚胺释放血管收缩-阻力3.肾素血管紧张素系统激活4.离子转运与高血压 5.精神神经学说6.血管内皮功能异常 各种血管活性物质影响血管舒缩、动脉弹性减退等,几个环节,7.胰岛素抵抗：指必须较高的的胰岛素水平维持正常的血糖，表示机体利用胰岛素对葡萄糖的处理能力下降。50高血压患者的空腹胰岛素水平增高，糖耐量下降，提示存在胰岛素抵抗。胰岛素肾小管钠重吸收， 交感活性，细胞内钠、钙， 刺激血管壁增生肥厚,病理,1）全身小动脉 血管壁“重构”（remodeling） 长期小动脉张力平滑肌细胞增生和纤维化，玻璃样变，管壁厚，管腔狭窄 靶器官损伤 2）累及中、大动脉出现动脉粥样硬化,靶器官损伤,心脏左室肥厚扩大(高血压心脏病）心力衰竭；脂质在大中动脉沉积冠心病脑脑血栓、脑出血（血管结构薄弱，微动 脉瘤）高血压脑病肾肾小球囊内压纤维化、萎缩肾衰竭眼底视网膜小动脉硬化、出血、渗出,向心性左室肥厚（短轴切面）,颅 内 出 血,临床一般表现,（一）症状： 早期可无症状，可有搏动性头疼，眩晕，心悸、耳鸣等表现，早期主要与血管痉挛有关。但不一定与血压水平相关。（二）体检：主动脉瓣听诊区收缩早期喀喇音，收缩期杂音，S2金属性亢进。 心界左下扩大，心尖可有抬举性搏动,并发症,脑血管意外急性心衰肾功能衰竭视网膜出血主动脉夹层、破裂,脑：TIA心：冠心病、慢性心衰竭肾：肾功能损害、蛋白尿眼底：视网膜小动脉硬化血管：动脉硬化,临床分型,高血压病根据起病和病情进展的缓急及病程的长短可分成两型，缓进型和急进型高血压缓进型又称良性高血压，绝大多数患者属此型，急进型又称恶性高血压，仅占高血压病患者的1%5%。血压明显升高，舒张压多在130mmHg以上，有乏力，口渴、多尿等症状。视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有双侧视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿，血尿及肾功能不全。也可发生心力衰竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。,特殊类型高血压,高血压危象高血压脑病,正常眼底 桔红色，视盘边界清楚 ，可见黄斑，动脉细红色反光条纹，动/静脉血管比为2：3,动静脉交叉切迹,视网膜出血,视乳头水肿 渗出 出血,实验室检查,目的：排除继发性高血压、了解靶器官功能、选药血尿常规、肾功、血尿酸、血糖、血脂 电解质、 PRA（血浆肾素活性） 心电图、胸片、眼底、彩超动态血压监测（ ABMP ） 排除白大衣性高血压、发作性高血压,心电图 左室肥大伴劳损 = 左室高电压+ST-T改变,胸片, 放射线相术,心脏外形、主动脉迂曲、延长、，心影向左侧突出,诊断 正确测量血压 + 排除继发性高血压,诊 断,目前我国采用国际统一的标准，未服高血压药情况下，收缩140mmHg和/或舒张压90mmHg，即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1，2，3级。,血压分类-JNC-VI(1997),-类 别 收缩压（mm Hg) 舒张压（mm Hg)-理想血压 120 80正常血压 120 - 129 80 - 84正常高值 130 - 139 85 - 891级高血压 140 159 90 99 亚组：临界高血压 140 - 149 90 - 942级高血压 160 - 179 100 -109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界收缩期高血压 140 - 149 60岁，男性或绝经后女性，心血管家族史（发病年龄女65岁，男55岁）3）靶器官损害 心：左室肥大，心绞痛，心肌梗死，心衰 脑：TIA，脑血栓形成，高血压脑病，脑出血 肾：蛋白尿或血肌酐升高 周围血管病 高血压视网膜病变（3级）,危险度分层,高血压1级 高血压2级 高血压3级 0危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素中危 中危 极高危3个危险因素 高危 高危 极高危靶器官损害 极高危 极高危 极高危,注：10年内发生主要心血管病事件的危险性为：低危组15%，中危组15-20%， 高危组20-30%，极高危组30%。,以下情况应考虑继发性高血压,1年龄40岁。 2无高血压家族史。 3病程短、进展快、呈恶性高血压表现。 4出现阵发性血压升高伴 4P 症状等继发性高血压疾病的表现。（苍白疼痛心悸出汗） 5对一般降压药物反应差，而血管紧张素转化酶抑制剂的效果好。 6体检：四肢血压不对称，无脉症，颈部、腹部、肾区的血管杂音等。 7辅助检查：顽固性低血钾等。,治疗,高血压是健康第一大敌，人类第一杀手,心血管病夺去1200万人生命/年 (占死亡)，居各种死因之首(WHO 1992年)高血压使人短寿20年因此治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于最大限度降低心血管病的发病率、病残率和死亡率。,目前，我国高血压治疗的现状：,“三低一高” 知晓率低 服药率低 控制率低 发病率高,降压目标,至少140/90mmHg中青年（60岁）、糖尿病、肾脏病变 130/80mmHg,未达到目标血压值,非药物治疗,药物治疗,非药物治疗措施：改善生活方式,减轻体重采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量80次/分) 4.心力衰竭 禁忌证 支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、 周围血管病、心脏传导阻滞,二、 受体阻滞剂,非选择性受体阻滞剂 普萘洛尔(心得安) 选择性心脏1受体阻滞剂 阿替洛尔(氨酰心安) 美托洛尔(美多心安) 比索洛尔(康可) 兼有血管扩张作用的受体阻滞剂 卡维地洛(,阻滞剂) 赛利洛尔(兴奋血管壁2受体) 萘必洛尔(直接扩血管),三.钙拮抗剂适应证 各种类型的原发性高血压，降压和心脑肾并发症的防治方面具有重要地位尤其适用于：高血压合并冠心病心绞痛、周围血管疾病、糖尿病、肾脏损害、老年收缩期高血压、妊娠期高血压,制剂: 1. 硝苯地平及其缓释剂(拜心同) 扩张冠脉、肾及周围血管; 抑制粥样斑块 2. 氨氯地平(络活喜) 同上, 可用于心衰和肾衰病人 3. 非洛地平(波依定) 同上, 可用于心衰和肾衰病人,4. 拉西地平:高脂溶性 5. 尼卡地平:强的冠脉及周围血管扩张 使冠脉血流增加44% 6. 尼索地平:扩血管比硝苯地平强4-16倍 7. 尼莫地平:脂溶性 8. 尼群地平:脂溶性,副作用 1. 二氢吡啶类: 头痛、脸面潮红及心悸 踝部水肿 2.非二氢吡啶类:心脏传导阻滞、心力衰竭 便秘 对血糖、血脂代谢无影响;对性功能影响小,四.血管紧张素转换酶抑制剂,适应证:高血压伴有: 1.糖尿病 2.心功能不全 3.肾脏损害(蛋白尿) 4.心肌梗塞后禁忌证:肾动脉狭窄、妊娠、严重肾功能 衰竭(Cr442mol/L,3mg/dl) 中国高血压防治指南,ACEI类药物可起到以下效应：降低血压；降低心衰的发生率和死亡率 阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量，防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿；减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。,副作用: 干咳(15%-20%);偶见致命性血管神经性水肿,五.血管紧张素受体拮抗剂,适应证 1.轻中度高血压 2.合并并左室肥厚.心力衰竭 3.合并糖尿病或胰岛素抵抗 4.合并肾功能损害 禁忌证 妊娠; 严重肾功能衰竭(Scr265mol/L),制剂 氯沙坦(losartan,科素亚) 50-100mg qd 缬沙坦(valsartan,代文) 80-160mg qd 伊贝沙坦(irbesartan,安博维) 75-150mg qd 替米沙坦(telmisartan,美卡素) 80-160mg qd 海捷亚(氯沙坦50mg+双氢克尿塞12.5mg) 安搏诺(安博维150mg+双氢克尿塞12.5mg),受体阻滞剂,对突触后a1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的血管收缩作用，扩张动脉和静脉而降压适用于各种类型的高血压病最重要的不良反应：首剂低血压反应、体位性低血压和耐药性常用哌唑嗪、特拉唑嗪,降压药物的联合应用,1.利尿剂 利尿剂+ACEI(或ARBs) 利尿剂+阻滞剂(或阻滞剂) 2.钙拮抗剂 二氢吡啶类+阻滞剂 钙拮抗剂+ACEI 钙拮抗剂+阻滞剂 3.三联 钙拮抗剂+ACEI+利尿剂 二氢吡啶类+阻滞剂+利尿剂 中国高血压防治指南,降压药物选择,1.合并心衰：ACEI，利尿剂 合并心肌梗死：1阻滞剂、ACEI 合并心绞痛： 1阻滞剂、ACEI、钙阻滞剂 2.合并血糖、血脂及肾功能异常（非肾血管性）： ACEI、钙阻滞剂、1阻滞剂 3.伴妊娠者：可选用甲基多巴，不宜用ACEI 4.老年高血压： ACEI，利尿剂 5.其他：支气管哮喘、抑郁症、糖尿病不宜用阻 滞剂；痛风不宜用利尿剂； 心脏起搏传导障 碍不宜用阻滞剂及非二氢吡啶类,一、高血压合并糖尿病 胰岛素抵抗 血脂异常 冠心病 性功能减退 体位性低血压 肾脏损害 治疗: 降压药应兼顾或至少不加重以上异常 首选 ACEI 钙拮抗剂 必要时 加小剂量利尿剂 -阻滞剂 中国高血压防治指南,二、老年高血压,特点50%以上为单纯收缩期高血压。常有不同程度的靶器官损害，如：脑卒中、心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。易造成血压波动及体位性低血压，尤其服用降压药物时。,老年高血压的一线用药,首选 利尿剂(小剂量噻嗪类,吲哒帕胺) 钙拮抗剂(二氢吡啶类,长效制剂)其次 ACEI(ARBs)或阻滞剂,三.妊娠合并高血压,甲基多巴 0.25-0.5 tid哌唑嗪 多沙唑嗪 特拉唑嗪 肼苯哒嗪 25-50mg tid依拉地平 2.5mg bid氧烯洛尔(心得平),吲哚洛尔(心得静),阿替洛尔(氨酰心安) 长期用,胎儿发育迟缓 不宜使用ACEI,ARBs,利尿剂,长期治疗随访实施过程,继续治疗血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量改用另一类降压药联合治疗,改用另一类降压药减少剂量,治疗3个月后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显 副作用,高血压的急重症恶性高血压,1%5%中、重度高血压可发展为恶性高血压。发病急骤，多见于中、青年。血压显著升高，舒张压持续130mmHg.头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭。进展迅速，可死于脑卒中、心力衰竭及肾功能衰竭。,高血压的急重症高血压危象和高血压脑病,高血压危象：血压明显升高，表现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等，重者可出现心绞痛、急性左心衰竭（肺水肿）或高血压脑病。发作一般历时短暂，控制血压后可迅速好转，但易复发。高血压脑病：高血压病人发生急性脑循环障碍，引起脑水肿和颅内压升高产生的临床征象。临床表现为头痛、神志改变、烦躁、意识模糊，严重可出现抽搐、昏迷。,高血压急症的处理,迅速降压：舌下含服心痛定（硝苯地平）、开搏通（卡托普利）。静脉持续点滴硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平、硝酸甘油、地尔硫卓等。对症处理：针对脑水肿、急性肾衰等并发症的治疗。,高血压急症的处理,脑出血：血压大于200/130时才考虑降压，不能低于160/100mmHg。脑梗死：无需处理急性冠脉综合征：硝酸甘油、地尔硫卓静脉降压，口服ACEI或阻滞剂，控制血压目的：疼痛消失，舒张压小于100急性左心衰：硝酸甘