脑血管病的诊断与治疗进展

脑血管疾病人类健康的头号杀手,?,脑血管疾病是当今世界上三大主要导致 死亡的疾病之一,脑血管疾病人类健康的头号杀手,在我国是常见病、多发病，是高的病死率和 致残率疾病，给社会与家庭带来沉重负担。,欧美和日本等国家由于开展高血压动脉粥样 硬化的早期防治，积极治疗脑血管病的危险 因素如糖尿病、高血压病、心血管病，因此， 这些国家的脑血管病的发病率已有所下降。,我国防治工作起步较晚，成效尚不十分显著。,脑卒中是公众及卫生行政部门最关注的重 要健 康问题之一 北京市死亡原因第一位（高于心脏病及癌 症） 中国脑卒中死亡居世界第二位（发病率 120180/10万人口），每年死于脑卒中约 120万 人（死亡率80120/10万人口）。,中国中风现状,新发卒中病人每年150万 现有卒中患者600万人，其中75% 丧失劳动能力, 40%重度致残（偏 瘫48%，失语1218% ，抑郁 32%） 我国老年人致残及认知功能障碍的 主要原因,中国中风现状,一短暂性脑缺血发作,脑血管疾病分类（1995）,（一）颈动脉系统,（二）椎基底动脉系统,脑血管疾病分类（1995）,二、脑卒中,（一）蛛网膜下腔出血 1动脉瘤破裂引起 2血管畸形 3颅内异常血管网症 4其它 5原因未明,1高血压性脑出血 2脑血管畸形或动脉瘤出血 3继发于梗塞的出血 4肿瘤出血 5血液病源性出血 6淀粉样脑血管病出血 7动脉炎性出血 8药物性出血 9其他 10原因未明,（二）脑出血,脑血管疾病分类（1995）,1动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞 2脑栓塞 （1）心源性 （2）动脉源性 （3）脂肪性 （4）其他 3腔隙性梗塞 4颅内异常血管网证 5出血性梗塞 6无症状性梗塞 7其他 8原因未明,（三）脑梗塞,脑血管疾病分类（1995）,三、椎基底动脉供血不足四、脑血管性痴呆五、高血压性脑病,脑血管疾病分类（1995）,（一）囊性动脉瘤 （二）动脉硬化性动脉瘤 （三）感染性动脉瘤 （四）外伤性动脉瘤 （五）其他,六颅内动脉瘤,脑血管疾病分类（1995）,（一）脑动静脉畸形 （二）海绵状血管瘤 （三）静脉血管畸形 （四）毛细血管扩张症 （六）静脉动脉瘤样畸形 （七）硬脑膜动静脉瘘 （八）其他,七颅内血管畸形,脑血管疾病分类（1995）,（一）感染性动脉炎 （二）大动脉炎（主动脉弓综合症） （三）系统性红斑狼疮 （四）结节性多动脉炎 （五）颞动脉炎 （六）闭塞性血栓性脉管炎 （七）其他,八脑动脉炎,脑血管疾病分类（1995）,（一）脑动脉盗血综合症 （二）颅内异常血管网症 （三）动脉肌纤维发育不良 （四）淀粉样血管病 （五）夹层动脉瘤 （六）其他,九其他动脉疾病,脑血管疾病分类（1995）,（一）海绵窦血栓形成 （二）上矢状窦血栓形成 （三）侧窦（横窦乙状窦）血栓形成 （四）直窦血栓形成 （五）其他,十、颅内静脉静脉窦血栓形成,脑血管疾病分类（1995）,（一）颈动脉椎动脉狭窄或闭塞 （二）颈动脉扭曲 （三）颈动脉椎动脉动脉瘤 （四）其他,十一颅外段动静脉疾病,脑血管疾病分类（1995）,中风病分期,恢复期：发病2周至半 年。,急性期：发病在2周以内，中 脏腑最长至1个月。,后遗症期：发病半年以上。,现代高科技的诊断,头颅CT扫描,CT是70年代初放射诊断学的一项重大革 新，我国80年代初引进，90年代在全国 已普及使用。,对颅内占位病变诊断的优点：及时、准确 定位、定性。是诊断急性脑血管病、颅 脑外伤、脑炎、脑肿瘤的首选项目。,X线照射剂量要比普通X线照射剂量大， 大脑自然不可避免地要接受X线。 对闭塞性脑血管病24小时内检出率低,现代高科技的诊断,头颅CT扫描,临床上脑出血的病人出血量只要在5ml以上、出血在1小时内便可以检出病灶（血肿），必须强调，脑出血的病人一般在6小时后出血基本停止，血肿大小基本固定。,缺点：,磁共振成象技术（M R I),现代高科技的诊断,MRI是继70年代CT问世后，80年代出现的更新的影像学诊断技术。, 图像层次丰富清晰，对中线结构、脑干、 后颅窝及椎管内病变更为有用。,现代高科技的诊断,MRI与CT相比，有以下几个显著的优点：, 分辩率高，对CT显示不出的小软化灶、 小梗塞病灶，MRT能显示。,无X线的幅射效应，能反复多次检查而对人 体无明显损害。MRT对 闭塞性脑出血病检 出率高，发现时间早，当脑CT在发病24小时 尚呈阴性时，NRI已能清楚地显示出病灶 （最早发病6小时即可显示）。,CT对20毫米以下的小软化灶显示不清， MRI可描记出小到直径8-15毫米的腔 隙梗塞。,MRI与CT相比,CT对脑干、小脑及颅底等病灶，因受颅骨 干扰容易出现伪影，MRI则无此缺陷。,CT和MRI对脑出血确诊率均为100%，故疑 为脑出血的病人选择CT检查便可。,CT对脑血管畸形，动脉瘤诊断，需要注射 对比剂才能显示，而MRI则不需注射对比剂 便可清楚显示。,MRI诊断脑血管病使用价值确实比 CT大，但不能完全可以取代脑CT。,MRI 与 CT 相比,MRI也不是十全十美的。首先是价 格昂贵，比CT多3-4倍，成像时间 长，完成头部扫描约需用40分钟。,MRI不能获得骨骼病变及组织钙化 的信息，而这些正是CT的长处。,现代高科技的诊断,TCD（经颅多普勒）,是利用超声波来检查颅内大血管血流动力 学的一门技术，为无创伤性检查。,对脑动脉硬化等疾病的诊断有较大的参 考价值。,TCD能显示出血流的方向，血流的速度和 血液流动情况，可以判断颅内外的脑血管 有无狭窄或阻塞。这些作用是CT和MRI不 能起到的。,中风,前,选择TC D,后,选择C T或M R,“中风预报”的可靠性如何,天气预报比较准确而可靠可信，而地震预 报就不如天气预报准确，中风预报与地震 有相同之处。,许多疾病如高血压、冠心病、糖尿病、高血 脂、肺心病等血粘度普通增高，以上疾病都 是中风发生的危险因素，因此必须重视这些 疾病的血粘度增高。,中风预报是不能令人满意的，不能可靠地预 报脑卒中的发生与否。,？,1能否治疗脑梗塞 脑是人体最精密，是全身需氧、需血最多的器官，脑的重量只占体重的2%，但耗氧的量却为总耗氧量的23%，与肾、肝、肺等器官不同，脑的每一部分必须有连续的血液供应，否则便可在几分钟造成不可逆的损害。脑本身储存能源太少，需不断地依靠血液输送氧与葡萄糖以维持脑的正常生理功能。,急性缺血性脑血管病的处理,新的概念认识,？,脑缺氧,脑血管一旦受堵（血栓、栓子），超过一定的时间，脑梗塞即成事实目前无法使其再通，因此说治疗脑梗塞是不现实的。临床上大多是治疗梗塞后的病人。,6秒钟可致神经原代谢受损,2分钟脑活动停止,5分钟脑不可逆损害,1015分钟神经细胞必然死亡,2超早期治疗,中华医学会神经病学会建议急性缺血性脑梗塞的治疗分为三个阶段治疗：,（1）超早期（发病6小时以内） （2）急性期（发病48小时以内） （3）恢复期,1要特别重视超早期和急性期的处理， 要注意整体综合治疗与个体化相结合， 针对不同病情，不同病因采取有针对 性的措施； 2尽早恢复脑缺血区的血液供应，改善 微循环，阻断脑梗死的病理过程，依 据不同病情选择治疗方案；,（二）治疗原则,3应重视缺血性细胞的保护治疗，应尽 早应用细胞保护剂，自由基清除剂、 兴奋性氨基酸受体拮抗剂以及其他脑 代谢激活剂等；,4防治缺血性脑水肿，适时应用脱水、 降低颅内压的5要加强监护和护理，预防和治疗并发症；6早期系统化及个体化的康复治疗，以及 针对致病危险因素的治疗、预防复发。,（二）治疗原则,1呼吸功能维持与并 发症的预防和治疗：,（三）一般治疗,有意识障碍患者应予气道 支持及辅助通气，,预防和治疗呼吸道感染及 尿路感染。, 急性脑梗塞死患者要慎用降压药。 参照国外经验如平均血压（收缩压十 舒张压2/3）130mmg或收缩压 220mmHg,建议慎服抗高血压药物， 用脑血管扩张剂时也应注意血压的变 化。急性缺血性脑血管病如发现低血 压，应查明原因，最常见的原因是血 容量减少。重要的处理是纠正血容量 过低，用升压药和静脉滴注有助于心 输出量恢复到最隹状态。,2调整血压：,当平均动脉压（MAP）60mmHg时，脑 血流量（CBF）降低。MAP160mmHg时， CBF增高。 当平均动脉压在60160mmHg范围内通 过自动调节使脑血流量不变。,2调整血压：, 人在休息时，心搏出量为70ml70次心 博/分5000ml/分，其中1000ml/分达 脑部。 运动时心搏出量可达1500ml/分，但脑 仍接收1000ml/分， 这种能调节脑本身的供血量，保持怛定 的特性称为自动调节。,自动调节：,2调整血压：,3血糖, 高血糖会加重急性脑梗死。 急性缺血性脑血管病患者出现的 高血糖处理同其他高血糖状态。 急性期不宜输注高糖液体。 应尽量避免低血糖。,急性缺血性脑血管病患者1周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压升高。 多数发生在较大颅内动脉闭塞和大病灶脑梗死或小脑梗死患者。 脑水肿一般在5天达到高峰。,4颅内高压和脑水肿,脑水肿的处理原则：, 减轻颅内压； 维持足够脑血液灌注，避免缺血 恶化；治疗应限制液体，5%G.S可 能加重脑水肿，应慎用，应予纠正 可能增加颅内压的某些因素（如缺 O2、高二氧化碳血症、高热等）。, 值得注意的是颅内压明显升高的患者， 血压升高可能是一种代偿反应，以维持 灌注压。此时，忌用降血压药物，尤其 是能扩张脑血管的抗高血压制剂。 脑水肿颅压增高的患者可以给予过度通 气，高渗利尿。常用有效降颅内压药物 仍为甘露醇，或也可用果糖甘油和速尿。,脑水肿的处理原则：,甘露醇125ml减轻脑水肿的作用与250ml区 别不大，每天使用次数不宜过多，因为病 灶区血脑屏障破坏，甘露醇随次数增多渗 透到血管外加重局部脑水肿。 皮质激素治疗脑梗死后水肿及颅内压增高 的临床研究已证实无效，而且增加感染机 会，不宜使用。,脑水肿的处理原则：, 给予病因治疗并用退热药 物理降体温 有条件者住空调房,5降低体温能缩小梗死范围,头颅冰敷箱,我科自行设计制造,（四）溶栓治疗,溶栓治疗的时间窗：发病 6小时以 内。 使用药物：尿激酶（uk)、降纤酶、 链激酶（sk)，溶栓病 死率高，效果不明显， 不推荐使用。,美国国立神经及交流疾病研究所组织纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA)溶栓（发病后3小时内）研究结果表明，神经功能恢复正常者较对照组高出11%。尽管治疗组36小时颅内出血明显增加（6.4%比0.6%)，然而3个月后，对照组和治疗组的病死率比较差异性无显著意义。,（四）溶栓治疗,溶栓治疗尚处于初期研究阶段，早期 出血率高，其危险/疗效比还需明确。 因此，应用溶栓治疗应极为慎重。 我国正进行的“九五”国家攻关课题， 将入选1200例尿激酶（uk)溶栓进行随 机、双盲、安慰剂对照临床研究。到 2000年总结。该课题由卫生部组织， 由北京医科大学第一医院承担。,（四）溶栓治疗,常用药物：肝素和口服抗凝剂。,（五）抗凝治疗,评 价：国内分歧较大，疗 效不确定。,副 作 用：较大、可增加颅内 和全身出血的危险， 亦可引起血小板减少。,（六）降纤治疗,药 物：蛇毒降纤酶 适 应：高纤维蛋白原血症。 使用时间：发病6小时以内。 并 发 症：全身出血。 评 价：仍处于研究阶段。 目前不宜滥用，疗 效尚有待进一步评价。,（七）血液稀释疗法,据国内外多中心大规模的研究 结果证实，该疗法无效，不值 得推荐。,但如患者确有血液粘度增高，血 容量不足时，适时应用低分子右 旋糖酐，改善其循环状况，还是 有益的。,（八）抗血小板药物,药物：阿司匹林，小剂量为宜，一般 50-100mg/d为宜。,作用：降低血小板聚积和血粘度。,评价：中国急性脑血管病临床研究 （CAST）及国际脑血管病临床研 究结果显示，入选40511例在急 性期使用阿司匹林160mg/d证明 有效。可以减少病死率和复发率。,（九）脑保护剂,钙通道拮抗剂：能阻止细胞内钙超载， 解除血管痉挛，增加血 流量，改善微循环，对 急性缺血性脑血管病脑 缺氧有一定作用。 常 用 药 物：西比灵。 胞 磷 胆 碱：具有稳定细胞膜的作用。,（十）外科治疗和介入性治疗,资料不多，尚处于研究阶段，缺乏成熟经验。,（十一）中医治疗,中医治疗脑血管病在我国 有悠久历史。 活血化瘀治疗已被公认有 效治疗缺血性脑血管病。 中西医结合治疗也积累了 一些经验。 针刺配合治疗是有效的。,常用中药针剂：,复方丹参注射液 血栓通注射液 川芎注射液 脉络宁注射液 红花注射液 刺五加注射液 灯盏细辛注射液等,（十二）康复治疗, 康复治疗急性缺血性脑血管病 有其独特的地位。 研究结果证明：早期进行系统、 规范及个体化 的康复治疗， 有助于早期功 能的恢复，降 低致残率。,总之，急性缺血性脑血管病的治疗适合尚无重大突破，方法虽多，疗效尚不十分肯定，有些正在研究中，还存在不同看法，需待改进然而早期恢复血供，改善血液循环状态，脑保护治疗，是治疗的关键。,急性脑出血的处理,一、治疗观念上的转变,关键词：不用止血药、中药活血 化瘀、通腑。, 止血药和凝血药对脑出血无效 西医界对脑出血已不再使用止血药 中医界根据“离经之血便是瘀血”的理论正 在探讨使用活血药进行活血化瘀治疗研究。,二、治疗原则, 控制脑水肿 降低颅内压以防止脑疝形成 降血压防止进一步出血 对证治疗 手术治疗,三、一般处理,保持安静，绝对卧床，不宜长途运 送及多搬动，以免加重出血。 保持呼吸道通畅，及时清理口腔分 泌物及呕吐物，适当给氧，以间歇 吸氧为宜。 保持水、电解质平衡，昏迷不能进 食者尽快给予鼻饲保持营养。每日 入液量控制在250