膝关节滑膜炎的诊断与治疗戴刚

膝关节滑膜炎诊断与治疗,戴 刚西南医院关节外科中心,概述解剖,胫骨平台上面观,膝关节侧面观,概述功能,膝关节是人体中最大、滑膜最丰富的关节 滑膜功能润滑作用营养作用吞噬作用,膝关节滑膜炎分类,原发性类风湿性关节炎色素绒毛结节性滑膜炎非特异性滑膜炎继发性晶体性滑膜炎创伤性感染性滑膜结核化脓性关节炎,类风湿性关节炎,全身性自身免疫性疾病，病因不明特点：多数关节对称性关节滑膜炎早期：滑膜炎为主，关节积液肿胀，表现为关节疼痛、肿胀，大量积液，浮髌阳性晚期：软骨严重破坏，软组织破坏，骨缺损，重度屈曲挛缩,类风湿性关节炎,依据病理过程和影像学征象分为4期急性炎症增生性滑膜炎关节破坏关节僵直,类风湿性关节炎,诊断标准（1987年美国风湿病学会）晨僵，持续至少1小时关节炎至少3组关节（双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14组）肿胀或积液手指关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指关节或腕关节对称性关节炎，同时出现左右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求对称）,类风湿性关节炎,皮下结节类风湿因子阳性手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松 上述前4项必须持续超过6周，符合上述7项中至少4项可诊断适用于慢性、活动性病例，早期、不典型、非活动性病例易漏诊,类风湿性关节炎,治疗目的：减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量保守治疗药物治疗体疗康复应用支具关节穿刺和封闭,类风湿性关节炎,手术治疗滑膜切除术软组织松解术关节清理术切除成形术截骨术关节融合术人工全膝关节置换术,类风湿性关节炎,关节镜手术指征前3期的单关节病变第1期通过活检明确诊断，确定治疗计划第2、3期关节镜下滑膜切除引起症状的伴有碎裂的局部滑膜增生保守治疗失败是关节镜手术的很好指征最后期关节多已僵直，手术改善不大,痛风性关节炎,遗传性和（或）获得性引起的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍以高尿酸血症为主要特点诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、进食高嘌呤食物等表现：反复发作关节炎、痛风石形成、关节畸形多发生于中老年男性，男女比例20:1多侵犯第一跖趾关节，膝关节次之，较少发生于其他关节,痛风性关节炎,诊断病史血尿酸：男性420mol/L；女性350mol/LX线片急性期见非特异性软组织肿胀慢性期见软骨破坏，关节面不规则，痛风石沉积关节液：镜检见棒状尿酸盐结晶关节镜检查可见尿酸盐结晶附着,痛风性关节炎,治疗饮食：忌酒，禁食含嘌呤量高、高热量食物，多饮水，多食碱性食物急性期卧床休息，冰敷，应用痛风药物秋水仙碱、非甾体抗炎药慢性期可选用痛风利仙促进尿酸排泄关节镜清理，低浓度碱性液体关节冲洗,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,特点：滑膜组织过度增生、含铁血黄素沉着、葡萄状结节性肿物形成，有绒毛形成肿瘤和炎症的双重性，介于肿瘤及炎症病变之间的；未排除脂质代谢紊乱或慢性重复创伤、出血可能分弥漫型和局限型：滑膜多为弥漫型,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,以膝关节最为多见，其次是髋、踝和肩关节临床表现无明显的全身症状局部明显肿胀，包块早期疼痛较轻，呈间歇性，缓慢加重功能受限关节穿刺液黄褐色或暗红色，细菌培养阴性,X线：软组织结节影鉴别意义不大MRI：特征性改变T1、T2上呈明显的低信 号改变关节镜下：滑膜增生、水肿，色泽暗红或者呈黄棕色，含铁血黄素沉着而呈铁锈色，如葡萄串珠样，绒毛细长最终确诊依靠滑膜活检及病理学证实,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,目前治疗尚无统一意见具有较明显的侵袭性和复发性，手术切除复发率较高治疗方式滑膜切除放射治疗联合疗法,化脓性膝关节炎,由细菌引起，多为金黄葡萄球菌常见原因：败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射临床表现急骤发病，寒颤、高热白细胞计数增高，血培养可阳性红、肿、热、痛，关节固定于屈曲位,化脓性膝关节炎,X线早期：关节肿胀、积液、关节间隙增宽晚期：关节间隙变窄、骨质疏松破坏，增生、硬化，纤维性或骨性强直。关节穿刺关节液检查是重要依据关节镜下：滑膜明显充血，有脓性坏死组织,化脓性膝关节炎,传统治疗方法 全身静脉抗感染治疗 对症支持处理 穿刺抽液、冲洗 置管冲洗（套管针） 切开引流我科运用关节镜下清理、关节腔内置管持续大流量短程灌洗疗法，96例取得满意疗效,滑膜结核,慢性关节炎应考虑到结核的可能性可单独累及滑膜，但绝大多数病例同时有骨和滑膜的病变常继发于其他部位的结核,滑膜结核,临床表现低热、盗汗、食欲不振、消瘦、贫血疼痛肿胀、包块关节畸形窦道,滑膜结核,实验室检查ESRHbWBC抗酸染色结核杆菌PCR细菌培养结核菌素试验,滑膜结核,关节镜下表现关节液混浊滑膜的增生、水肿，表面苍白，血供较差，触之松软，易脱落深层呈暗红色，血供较丰富少数关节在滑膜深层