2015年全国结核病定点医疗机构现状.docx

附表12015年全国结核病定点医疗机构现状调查表1（地市级及以上结核病定点医疗机构填报用表） 省（自治区、直辖市） 地（市）（此处加盖单位公章）填表日期： 年 月 日 填表人联系方式：姓名： 职务： 手机： 电子邮箱： 机构负责人联系方式：姓名： 职务： 手机： 电子邮箱： 一、基本信息1.机构名称： 第一名称： 其他名称： 详细地址： 邮政编码： 联系电话： 传 真： 2.本机构最初建立时间： 年3.本机构最初开展结核病诊疗工作时间： 年4.本机构按行政级别属于：省（自治区、直辖市）级 地（市）级 其他(请注明) 5.本机构按医院等级分类：三级甲等 三级 二级甲等 二级一级 其他(请注明) 6.本机构公益性质类别：公益一类 公益二类 其他(请注明) 7.是否有当地卫生行政部门正式文件确定为结核病定点医疗机构是，时间： 年 否8.是否有当地卫生行政部门正式文件确定为耐多药结核病定点医疗机构是，时间： 年 否9.本机构承担结核病工作的类别属性（单选）为院所合一的结核病防治机构 为承担结核病诊疗工作的独立结防所为传染病院的结核科（呼吸科）为综合医院结核科（或分院）为慢性病防治院 其他(请注明) 10.本机构是否设有结核病防治科室或专人承担结核病患者随访管理、信息填报等公共卫生相关职能是 否22二、机构人力资源和收支情况1.本机构各级各类人员情况表1 2014年本单位各级各类人员配置现状人员分类机构全体人员情况从事结核病相关工作人员配置总数(a)编制分类总数(d)编制分类医生(g)护士(h)结核实验室(i)其他辅助科室*(j)防治*(k)编制内（b）编制外* (c)编制内(e)编制外(f)专职兼职专职兼职专职兼职学历博士硕士本科大专中专及以下合计职称正高副高中级初级及以下合计年龄30岁31-45岁4655岁56岁以上合计a=b+c，d=e+f=g+h+i+j+k; 没有请填写“0”，表中各项不能为空白。*：指单位合同聘用制人员；*:指结核病诊断或治疗相关的结核病实验室以外的辅助科室人员；*：指负责随访、登记报告、信息管理、药品管理等工作的人员。2.本机构年收入和支出情况表2 本单位年收入及支出情况年份年收入（万元）年支出（万元）财政拨款*(a)业务收入(b)医保收入(c)其他收入(d)收入合计(e)总支出其中结核病专业技术人员工资总支出结核病其它疾病20092014*：财政拨款指政府常规拨款，临时性拨款（如课题、项目等）不计在内。e=a+b+c+d; 没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。3.本机构人员收入情况表3 本机构以及结核病专业人员收入情况*年份本机构全体专业技术人员人均年收入（元）结核病相关专业技术人员人均年总收入（元）结核病防护津贴标准（元/人月）医生护士实验室防治20092014*指临床科室、医技科室、辅助科室的专业技术人员，不含后勤、管理人员。没有请填写“0”，表中各项不能为空白。三、结核病临床诊疗能力1.科室设置（多选）结核门诊 结核内科 结核外科(含骨科) 结核儿科 功能科（心肺功能、超声、心电图）负压病房 手术室 重症医学科检验科 放射科 病理科 药剂科 内窥镜室 中医科 心理咨询科 疾控科（公共卫生科） 院感科 其他（请注明） 2.床位设置情况表4 本单位床位设置情况年份全院总编制床位数全院实际床位数结核病编制床位数结核病实际床位数20092014没有请填写“0”，表中各项不能为空白。3.本机构和结核专业门诊情况表5 本机构和结核专业门诊情况年份年门诊量肺结核门诊次均费用（元）全院门诊总量结核病就诊人次数*结核病就诊人数总人次数总人数肺结核(a)肺外结核(b)总人次数(c)肺结核(d)肺外结核(e)总人次数(f)普通肺结核耐多药肺结核20092014*c=a+b;f=d+e;若无法分别统计肺结核与肺外结核门诊数量，则仅填写结核病门诊总量。没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。4.结核病患者住院情况表6 本单位结核病年住院情况（按人次数统计）年份全年因结核病出院总人次数（a）其中按结核病类型分类*肺结核住院患者次均费用（元）肺结核人次数（b)肺外结核人次数（c)普通肺结核耐多药肺结核20092014*：肺结核合并肺外结核者按肺结核归类；a=bc；没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。表7 本单位结核病年住院情况（按人数统计）年份全年结核病出院总人数（a）按结核病类型分类*（b)按医疗保障来源分类（c）按户籍分类(d)肺结核肺外结核医保*新农合商业保险自费其他户籍人口非户籍人口20092014*：肺结核合并肺外结核者按肺结核归类；*: 包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险；a=b=c=d；没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。表8 肺结核患者住院指标情况年份肺结核平均住院日（天)肺结核床位使用率（%）肺结核床位周转率（%）20092014没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。四、肺结核发现、治疗和管理情况1.收治肺结核/耐多药肺结核患者情况表9 本机构肺结核/耐多药肺结核收治情况年份收治肺结核患者总数（例）其中耐多药肺结核患者例数14岁以下儿童结核患者例数20092014没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。2本单位对肺结核患者的胸部X光片检查和痰涂片检查是否实行国家的免费政策是 部分实行，比例 % 否3.是否使用国家规划免费一线药品全部 部分使用，比例 % 否4.是否使用固定剂量复合剂（FDC）全部 部分使用，比例 % 否5.住院肺结核患者是否实施临床路径是 部分实施，比例 % 否6.本单位是否有专门的部门或科室负责结核病患者的疫情报告和转诊是，负责部门或科室为（请说明） 否7.本单位是否有专人负责结核病患者的随访是，负责追访的人员为：医生 护士 其他,请说明 否8.对肺结核患者采取何种措施进行随访管理（可多选）本单位治疗随访，比例 %转到患者居住地防治机构或基层医疗卫生机构进行管理，比例 %失访，比例 %其他方式管理（请注明） ，比例 %9.肺结核患者治疗转归情况表10 本院肺结核患者治疗转归情况（率）类别治愈（）完成疗程（）死亡失败（）丢失（）其他结核（）非结核（）普通肺结核（2013年患者队列）耐多药肺结核（2012年患者队列）数据不掌握或不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。五、医疗保障情况1.本单位是否为医保定点机构是否2.本单位（本地区）对肺结核患者是否有特殊的医疗保障政策是，请说明 否，与其他疾病报销政策相同3.本单位（本地区）对耐多药肺结核患者是否有特殊的医疗保障政策是，请说明 否4.城镇医保是否纳入门诊特殊病种报销范围普通肺结核： 是 否耐多药肺结核：是 否5.肺结核门诊和住院报销比例表11 2014年普通肺结核及耐多药肺结核患者门诊和住院报销比例类别门诊报销比例（%）住院报销比例（%）医保*新农合医保*新农合普通肺结核耐多药肺结核*: 包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险；没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。6.本单位肺结核支付方式表12 2014年城镇医保和新农合肺结核支付方式*支付方式种类医保*新农合单病种付费总额预付按服务项目支付其他方式（请说明）： *:请在相应选项格中划“”，非选项格中划“”，表中各项不能为空白。*: 包括城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险六、结核病实验室1.开展的结核菌检查项目表13 结核病实验室开展的项目检测项目2014年平均月工作量（例）痰涂片萋尼氏染色镜检痰涂片LED显微镜检查传统罗氏培养传统药敏试验（罗氏培养基）快速培养（液体培养基）快速药敏试验（液体培养基）聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction ,PCR）线性探针技术基因芯片Gene Xpert环介导恒温扩增技术（LAMP）抗原抗体检测Y干扰素释放试验（IGRA）如有其他检测项目，可在空行内添加。2.实验室质量保证表13 实验室质控技术质控情况*类别室内质控室间质评室间质评控方机构有无有无当地疾控机构当地临检中心上一级实验室其他（请注明）：痰涂片镜检培养药敏试验PCR等分子生物学检测技术*:请在相应选项格中划“”，非选项格中划“”，表中各项不能为空白。3.结核病实验室生物安全级别（单选)III级 II+级II级其他（请说明）： 4.结核菌培养和药敏试验操作环境和条件负压实验室II级生物安全柜内通风柜（净化操作台）内其他（请注明）： 七、感染控制1.本单位是否设立院感科是 否2.本单位是否有专人负责医院结核病感染控制工作是 否3.是否设有单独的结核病门诊区域是 否4是否设有单独的结核病住院区域是 否5.结核病房是否有患者和医护人员专用通道是 否6.住院的涂阳与涂阴肺结核患者的病房是否分开是 否7.住院的耐药与非耐药肺结核患者的病房是否分开是 否8.结核病门诊采取的感染控制方式（可多选）自然通风机械通风紫外线消毒高效空气过滤器 空气净化器其他（请注明） 9.结核病病房采取的感染控制方式有（可多选）自然通风机械通风紫外线消毒高效空气过滤器 空气净化器其他（请注明） 10.医务人员是否佩戴N95医用防护口罩是（更换频度： 个/周/人）否否11. N95医用防护口罩的经费来源单位自购政府拨款项目支持其他（请注明） 12.是否要求门诊就诊的肺结核患者（或可疑症状者）佩戴口罩是 否13.门诊患者（可疑症状者）口罩来源：医院免费向患者发放（经费来源： ）患者自行购买其他（请注明） 14.本单位是否有为职工进行健康体检的制度： 是 否15.健康体检频度：1次/年1次/2年其他，请说明： 16.健康体检中有关结核病的项目包括：胸部X光片胸部CT其他，请说明： 17.近年本单位职工罹患活动性肺结核的情况表14 本单位职工中新发现的活动性结核病例数（2012-14年）年份全院新发病例数结核病相关人员新发病例数*肺结核*其中MDR-TB肺结核*其中MDR-TB201220132014*:包括所有专、兼职从事结核病相关工作的医务人员（含医生、护士、实验室、防治等）；*:指包含耐多药肺结核在内的总病例数；没有请填写“0”，不适用请填写“NA”，表中各项不能为空白。18.患结核病职工因病休假期间的待遇情况 工资：维持原水平 全部扣除 部分扣除，扣除比例 % 奖金：维持原水平 全部扣除 部分扣除，扣除比例 % 是否有特殊津贴或补助：否 是，请说明 19.结核病定点医疗机构面临的困难及建议： 2015年全国结核病定点医疗机构现状调查表2（县区级及以下结核病定点医疗机构填报用表） 省（自治区、直辖市） 地（市） 县（区）（此处加盖单位公章）填表日期： 年 月 日 填表人联系方式：姓名： 职务： 手机： 电子邮箱： 机构负责人联系方式：姓名： 职务： 手机： 电子邮箱： 1.机构名称：第一名称： 其他名称： 详细地址： 邮政编码： 联系电话： 传 真： 2.机构类别：结核病专科医院综合医院中医医院传染病院承担结核病诊疗工作的独立结防所院所合一的结核病防治机构慢性病防治院其他(请注明) 3.是否有当地卫生行政部门正式文件确定为结核病定点医疗机构是，时间： 年 月 否4.从事结核病诊疗、防治、管理的人员总数： （人）5.结核病门诊设在：独立的结核科门诊感染科门诊呼吸科门诊其他，请注明： 6.2014年结核病门诊总人次数： （例）7.2014年门诊管理肺结核患者人数： （例）8.是否设有结核病病房是（请继续填写第11题） 否（跳转至第12题）9.结核病床位数： （张），2014年出院人次数： （人次）10.是否有专人负责结核病登记报告及信息管理：是，人数： （人）否11.是否有专人负责结核病患者随访管理：是，人数： （人）否12.实验室能否开展痰涂片查抗酸菌是，平均月工作量： （例）否痰涂片镜检是否开展室间质量评估：是 否13.实验室能否开展痰培养查分支杆菌是，平均月工作量： （例）否14.本单位是否是医保定点机构是（请继续填写第17题）否（答卷结束）15.本地结核病患者医疗保障报销比例新农合报销比例： 门诊 %;住院 %城镇职工医疗保险报销比例：门诊 %;住院 %城镇居民医疗保险报销比例：门诊 %;住院 %16.结核病患者费用支付方式：单病种付费总额预付按服务项目支付其他，请注明 17.结核病门诊采取的感染控制方式（可多选）自然通风机械通风紫外线消毒高效空气过滤器 空气净化器其他（请注明） 18.结核病病房采取的感染控制方式有（可多选）自然通风机械通风紫外线消毒高效空气过滤器 空气净化器其他（请注明） 19.医务人员是否佩戴N95医用防护口罩是（更换频度： 个/周/人）否20.是否要求门诊就诊的肺结核患者（或可疑症状者）佩戴口罩是 否21.结核病定点医疗机构面临的困难及建议： 2015年全国结核病定点医疗机构现状调查表3（儿童结核病定点医疗机构填报用表） 省（自治区、直辖市） 地（市） 县（区）（此处加盖单位公章）填表日期： 年 月 日 填表人联系方式：姓名： 职务： 手机： 电子邮箱： 机构负责人联系方式：姓名： 职务： 手机： 电子邮箱： 1.机构名称：第一名称： 其他名称： 详细地址： 邮政编码： 联系电话：