内科泌尿系统疾病护理总论

第五章,泌尿系统疾病病人的护理 协和西区血透室 黄敏,了解肾脏的解剖和组织学结构。 熟悉肾脏的生理功能 熟悉泌尿系统疾病病人护理评估的内容,第一节 概 述,学习要求,重 点难 点 肾脏的内分泌功能。 各种尿标本的留取方法及注意事项。 经皮穿刺肾活组织检查的术前术后护理。,泌尿系统的组成： 肾、输尿管、 膀胱、尿道 血管和神经。,主要生理功能： 生成和排泄尿液 调节水电酸碱平衡 维持内环境稳定 分泌激素,【肾脏的解剖和组织学】,肾脏是实质性腹膜后器官,肾实质,皮质,髓质,肾小体肾小管曲部,髓袢集合管,肾间质： 结缔组织 充填于肾单位各部分和血管之间 包括多种细胞成分 功能尚不很清楚,肾脏肾单位肾小球旁器肾间质血管 、神经肾单位是肾脏解剖结构和功能的基本单位,【肾脏的解剖和组织学】,肾小球旁器（juxtaglomerular apparatus）位于肾小球的血管极，包括血管部分和小管部分包括一组具有特殊功能的细胞群球旁颗粒细胞：分泌颗粒含肾素（renin）致密斑：感受小管液中钠含量变化，调节肾素释放球外系膜（间质）细胞：有吞噬功能，可调节肾小球的滤过面积,【肾脏的解剖和组织学】,肾脏的血液循环,肾动脉,弓形动脉,入球小动脉,肾小球毛细血管丛,球后毛细血管网,叶间动脉,小叶间动脉,出球小动脉,小叶间静脉,弓形静脉,肾静脉,特点：肾血流量大，约占心输出量的1/4 血管球内压力高，（入球A出球A） 有利于滤过，异常物质容易沉积两次形成CAP，（滤过，重吸收） 直小血管与髓袢伴行皮质与髓质的血液流量，流速及缺血敏感性不同,肾脏的生理功能,肾小球的滤过功能肾小管功能肾脏的内分泌功能,肾小球的滤过功能肾小管功能肾脏的内分泌功能,【肾脏的生理功能】,1、肾小球滤过功能：（1）含氮类废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出（2）肾小球滤过膜的结构,（3）肾小球基底膜（GBM）： 维持正常肾小球结构、固定邻近细胞，构成滤过膜 分子屏障：仅允许一定大小的蛋白质分子通过； 电荷屏障：阻止带负电的血浆白蛋白从滤过膜通过 任何一种屏障损伤均可引起蛋白尿,【肾脏的生理功能】,【肾脏的生理功能】,（4）肾小球滤过率（GFR）： 肾小球滤过作用的动力是有效滤过压 有效滤过压（肾小球毛细血管血压 ） （血浆胶压肾小囊内压） 影响滤过的主要因素： 肾小球滤过的面积（量） 肾小球滤过膜的通透性（质） 有效滤过压的动态平衡,囊内液胶压,2、肾小管重吸收和分泌功能：（1）重吸收功能：（主要由近端肾小管承担）滤过的葡萄糖、氨基酸100被重吸收90的碳酸氢根（HCO3）、约70的水和NaCl被重吸收有机酸、尿酸、许多抗生素、造影剂可从肾小管分泌排出,【肾脏的生理功能】,【肾脏的生理功能】,（2）分泌和排泄功能：泌H：H+Na+交换，酸化尿液泌氨：NH3+H NH4（胺）Na+交换泌钾：K+Na+交换,保钠排钾,（3）浓缩和稀释功能 体内水过多时,肾脏稀释尿液,排水量增加 体内缺水时,肾小管对水的重吸收增加,排水量减少 肾衰病人的肾脏对水代谢的调节功能障碍，可发生水潴留或脱水,【肾脏的生理功能】,3、内分泌功能：肾素：全身有效循环血量减少时分泌增加 收缩血管和增加细胞外液而使血压升高 刺激醛固酮的合成和分泌 促进肾小管重吸收，增加血容量前列腺素：PGE2、PGA2扩张肾血管，增加肾血流 PGF2收缩血管EPO：刺激骨髓红系增殖分化，使RBC和Hb合成增多1-羟化酶：使VitD3转化为有活性的激肽释放酶：生成激肽对抗血管紧张素的作用 促进PG的释放,【肾脏的生理功能】,【护理评估】,病史身体评估有关检查,护理评估-病史,（1）患病及治疗经过,（2）心理社会资料,（）既往史,发病时间、性质、伴随症状体征、症状发生的原因及诱因、目前病情最突出的症状等,疾病知识、心理状态、社会支持、生活、工作、学习,有无肾脏疾病病史及其治疗经历,护理评估-身体评估,1、一般检查2、皮肤粘膜3、胸部检查4、腹部检查,护理评估-有关检查,尿液检查肾功能检查免疫学检查肾活组织检查肾脏影像学检查,【护理要点】,各种检查的标本采集及护理：（1）尿常规：第一次晨尿，立即送检（2）尿培养：消毒后无菌试管留取中段尿（3）尿蛋白定量：留取24h尿，加入防腐剂（4）肾功能： 肾小球：Ccr、SCr，BUN 肾小管：PSP、浓缩稀释实验、渗透压测定、2-MG（5）免疫学检查,【护理要点】,留取尿标本的注意事项尿常规 最好是清晨第一次尿，及时送检；收集 标本的容器清洁干燥。尿培养 用无菌试管留取清晨第一次清洁中段尿 抗生素使用 清洁 无菌操作 及时送检,肾活检术前：心理护理：说明检查目的和意义，消除恐惧心理 教病人练习憋气和床上排尿 完善相关检查 术后：注意压迫穿刺部位； 病人卧硬板床6h方可翻身，必须卧床24h 嘱病人多饮水以免血块阻塞尿路， 术后观察：生命体征、尿色、有无腹痛、腰痛等症状 给与5%碳酸氢钠静滴碱化尿液，用抗生素,【护理要点】,尿路造影少渣饮食，避免使肠胀气的饮食（如豆类、粗纤维）前晚清洁肠道；当日晨禁食，禁水12h碘过敏试验检查时准备好急救药物，密观病人情况检查后多饮水加快造影剂的排出，减少对肾脏的毒性,【护理要点】,课后小练习,泌尿系统由组成。肾实质由组成，皮质由组成。肾脏的生理功能：肾小球功能，肾小管的 功能，肾脏的 功能。肾小球滤过率与有关。肾性贫血与肾实质破坏导致形成减少有关。肾衰竭病人对水代谢的调节功能障碍可发生或。留取中段尿的注意事项：,第二节,泌尿系统疾病 常见症状体征的护理,学习要求,掌握肾源性水肿的类型临床表现及护理。掌握尿路刺激症的概念、病因、临床表现及护理。熟悉肾性高血压各类尿异常和肾区痛的概念、病因、临床表现及护理。,重点难点,肾炎性水肿与肾病性水肿的差异（发生机制与临床特点）。肾源性水肿的护理措施。尿路刺激症的护理。,【水肿】,定义：是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现,特点：(1) 多始于皮下组织疏松处，如眼睑、头皮、外阴等，严重可波及全身，出现胸水、腹水等 (2) 以晨起为重,1、肾炎性水肿：机制：肾小球滤过率降低 球一管功能失衡 毛细血管流体静压相应增高 血容量增加和高血压导致充血性心力衰竭，加重水、钠潴留特点：水肿多从眼睑、颜面部开始，为全身普遍性临床意义：主要见于急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎及血浆胶体渗透压正常的其他肾小球疾病症状：多伴有少尿、血尿、高血压等,【水肿】 分 类,常见症状,2、肾病性水肿：机制：血浆胶体渗透压降低特点: 水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关 水肿常呈全身性，因受重力影响，以体位最低处为显著 最初多在足踝部出现凹陷性水肿 病情严重可伴有胸水、腹水、头顶及会阴部水肿、心包腔积液等临床意义：原发性肾小球肾病及其他各种原因引起的肾病综合征,【水肿】分 类,水肿,【水肿】,护理诊断 体液过多:与水钠潴留、血浆白蛋白下降等因素有关 有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、营养不良有关目标：水肿减轻或消失,护理措施,体液过多休息饮食护理钠盐、液体、蛋白质、热量病情观察24h出入量、体重、生命体征、监测检查结果用药护理使用利尿剂观察疗效及不良反应：低钾、低钠血症、低氯性碱中毒健康指导,护理措施,有皮肤完整性受损的危险皮肤的护理皮肤观察,【尿路刺激征】,定义：膀胱颈和膀胱三角区受炎症和机械刺激而引起的尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛尿路刺激征多见于尿路感染，如膀胱炎、急慢性肾盂肾炎、泌尿系结石、前列腺炎和肾结核等疾病,【尿路刺激征】,尿频是指排尿次数增多 尿频只是排尿次数频繁，但每次尿量不多尿急是指尿意一来即需立即排尿，常伴尿失禁。 （迫不及待、不易控制） 尿急常伴有尿频，但尿频并不一定有尿急尿痛是指排尿时膀胱区和尿道有疼痛 或灼热感 如尿痛合并尿急，其炎症刺激部位在膀胱 如尿痛合并排尿困难，则炎症刺激部位在尿道或尿道阻塞,护理诊断：排尿异常：尿频、尿急、尿痛/与尿路感染有关目标： 1病人的膀胱刺激征有所减轻或消失 2 患者能叙述造成尿路刺激征的原因及诱因，并会避免诱因,护理措施,尿痛不适的护理休息与饮食高热的护理药物的护理病因指导,【高血压】,定义：指动脉血压过高，分原发性和继发性 肾性高血压是继发性中常见原因之一 肾脏疾病几乎均可引起高血压分类：,容量依赖型（80）主要由水钠潴留引起 排钠利尿剂效好,肾素依赖型（10）主要由RAAS被激活引起 利尿剂无效，用ACEI等,按机制,【尿异常】,定义：指排出的尿在数量和性质上的异常。,尿量异常蛋白尿血尿白细胞尿、脓尿和菌尿管型尿,正常成人24小时尿量为1000-2000ml多尿：2500mld少尿：400mld无尿：100mld夜尿增多：夜间750ml,【尿异常】尿量异常,定义：尿中蛋白含量超过正常范围时称之蛋白尿 （尿蛋白150mg/d或定性阳性） 若尿蛋白3.5g/d，称大量蛋白尿蛋白尿是肾脏疾病（尤其是肾小球疾病）最常见的临床表现 功能性： 肾小球性： 肾小管性： 混合性： 溢出性 组织性：,【尿异常】蛋白尿,【尿异常】 蛋白尿,3、混合性蛋白尿：小球小管4、溢出性蛋白尿：见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。机制：血循环中较低分子量（67万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，超过肾小管再吸收能力特点：有引起异常血浆蛋白血症的原发病 可检出特殊蛋白质 早期球、管功能正常5、分泌性及组织性蛋白尿：是由于肾及泌尿道本身结构的蛋白质或其分泌排泄的蛋白质混入尿中由尿中排出而致。如由髓袢升支分泌的Tamm-Horsfall蛋白、肾及尿路感染时的IgA、某些肾炎时尿中的纤维蛋白（原）及其降解产物、补体成分、肾小球基膜成分等。,【尿异常】 蛋白尿,血尿镜下血尿：新鲜尿沉渣RBC3个(3个/HP）或1h尿10万肉眼血尿：尿外观呈血样或洗肉水样、酱油样或有血凝块（1ml/L）引起血尿的原因有：泌尿系统疾病：外伤、肿瘤、结石、感染、畸形、梗阻等邻近器官疾病：兰尾炎、直肠癌、宫颈癌等全身性疾病：血液病、高血压、肾动脉硬化症、糖尿病等功能性血尿：肾下垂、剧烈运动后发生,【尿异常】,【尿异常】,白细胞尿：新鲜尿液离心WBC5个/HP或1h40万或12h 100万脓尿：有大量变性白细胞时，称脓尿。 主要见于泌尿系统炎症，如肾盂肾炎、尿路感染、膀胱炎、肾结核及急性肾炎等。菌尿：清洁中段尿涂片每个高倍视野均可见细菌105 /ml时，称菌尿，可诊断为泌尿系统感染。采用抗生素前阳性率可达90%。,尿异常,管型尿：若12h尿沉渣计数管型5000个，或出现异常类型 白细胞管型是诊断肾盂肾炎