RA的诊断和治疗-医院讲课-北医三院八年制临床医学

类风湿关节炎的诊断和治疗,北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源,类风湿关节炎概述,慢性破坏性关节病变为特征自身免疫病患病率0.331.0%,我国500万患者3年致残率为75%,内 容,诊断现状及进展: 从分类诊断标准谈起治疗现状及进展,RA分类标准的演变,1956,1961,1966,1987,ARA标准,罗马标准,纽约标准,ACR标准,建立于共识基础上,Bull Rheum Dis 1958;9:175-6. Vol. I. Philadelphia: FA Davis; 1963. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.,病例对照基础上,1987年ACR的RA分类标准,晨僵1h(持续6w)3个关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32),具备4条可确诊为RA,Arnett et al. Arthritis Rheum,1988;31:315-24,鉴别诊断,最需要鉴别的疾病,系统性红斑狼疮银屑病关节炎,原发性淀粉样关节病结节病多中心网状组织细胞增生症,常见病,少见病,银屑病关节炎的重要鉴别点,关节受累以非对称多见,远端指间关节受累银屑病皮疹或家族史,指甲改变手足骨溶解,“套叠”及短缩畸形,系统性红斑狼疮的重要鉴别点,关节症状较短暂,多不留关节畸形特征性皮疹多系统受累突出特异性自身抗体阳性 (Sm,ds-DNA,核小体, 核糖体P),原发淀粉样变关节病的重要鉴别点,舌大多脏器受累滑液非炎性刚果红染色:苹果绿双折光,结节病的重要鉴别点,双肺门淋巴结 “马铃薯”样肿大血ACE(血管紧张素转化酶)增高手和足骨溶骨病变病理:非干酪性肉 芽肿,多中心网状组织细胞增生症的重要鉴别点,特征性皮疹:头面、手背、指关节伸面和两侧的半球形丘疹小结节,甲皱襞处“珊瑚珠样”远端指间关节受累最多,RF阴性病理:真皮内大量单核或多核巨细胞浸润,胞浆呈颗粒毛玻璃状,1987年ACR的RA分类标准,晨僵1h(持续6w)3个关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32),具备4条可确诊为RA,Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24,类风湿关节炎的皮下结节特点,发生率5%15%(国内),30%40%(国外)多发于尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦骨突部位硬性结节,多紧贴骨 面,不易活动,一般不 痛或触痛,类风湿关节炎的皮下结节病理,中心:纤维蛋白样坏死中心外周:栅栏样排列的上皮细胞及成纤维细胞最外层:为淋巴和浆细胞及纤维肉芽组织,有皮下结节的风湿热重要鉴别点,关节炎特点:大关节,游走性,红肿热痛皮下结节特点关节伸侧腱鞘附着处多见,易活动常与心脏炎并存24周自然消失,可反复病理(Aschoff小体):中心纤维蛋白样坏死,周围有较多Aschoff细胞(风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸润,Aschoff小体和风湿细胞,胞浆丰富,嗜碱,核大,呈圆形或卵圆形空泡状, 核中央呈毛虫,横切面呈鸟嘴状(HE400),中心纤维蛋白样坏死,周围有较多Aschoff细胞(风湿细胞),外周有淋巴和浆细胞浸润,风湿细胞,心肌中的Aschoff小体,有皮下结节的痛风关节炎重要鉴别点,结节特点:质软,易活动,易破溃,流出石灰样物关节炎发作性、夜间发作、拒按累及MTPJ1多血尿酸增高,1987年ACR的RA分类标准,晨僵1h(持续6w)3个关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32),具备4条可确诊为RA,Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24,类风湿关节炎的X线片特点,分界不清的骨囊肿,弥漫性骨质疏松骨侵蚀(早期为边缘性骨侵蚀,即直接与滑膜接触且无软骨覆盖的“裸区”)关节间隙变窄甚至消失,关节融合及脱位,有类似骨破坏的痛风关节炎重要鉴别点,骨质呈穿凿样破坏,边缘增生钙化无骨疏松,有类似骨破坏的银屑病关节炎重要鉴别点,手足骨严重骨溶解,指节“套叠”及短缩畸形,有类似骨破坏的结节病重要鉴别点,溶骨性病变,表现为指(趾)骨或跖骨头微小缺损或多发性小囊性骨质缺损(骨囊肿),有类似骨破坏的色素绒毛结节性滑膜炎重要鉴别点,边缘性锯齿样骨质破坏,有大小不等的囊状骨质缺损,1987年ACR的RA分类标准,晨僵1h(持续6w)3个关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32),具备4条可确诊为RA,Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24,风湿病 慢性细菌感染 类风湿关节炎 亚急性细菌性心内膜炎 干燥综合征 麻风 系统性红斑狼疮 结核 硬皮病 梅毒 多肌炎 Lyme病 皮肌炎,RF阳性的疾病很多,1987年ACR的RA分类标准优势和劣势,优势:诊断特异性比较高(89.3%)劣势敏感度较低(77%)不利于早期诊断预测患者结局的性能差,1987年ACR的RA分类标准的劣势 -不利于早期诊断,病例对照研究得出的结论:262例RA(平均病程7.7年)与262例对照组未纳入早期诊断血清学指标,OA 32%,其他 40%,SLE 20%,PsA 4%,262例对照组组成,1987年ACR的RA分类标准的劣势 -不利于早期诊断,1999年Emery:关节炎3个月者仅51%满足该标准,很多研究显示:1987ACR分类标准对早期RA诊断敏感性低,1987年ACR的RA分类标准的劣势 -不利于预测结局,病程正常3倍,与1987年ACR标准不同之处删除“晨僵”: 对RA与其他类型关节炎的鉴别诊断无意义删除“对称性”: 对称性不比单侧受累对RA诊断更有价值删除“皮下结节”,2009 ACR/EULAR RA分类标准解读,与1987年ACR标准不同之处强调:排除其他疾病强调: “关节受累大小和个数”及“血清学RF和CCP”增加: 炎症指标(得分仅1分)关节炎持续时间不一定必超过6周(得分仅1分),2009 ACR/EULAR RA分类标准解读,应用2009 ACR/EULAR RA分类标准的强调点,分类标准与分类流程图一定要相结合,举例以双手小关节(10个)肿痛起病的早期狼疮,RF增高,ESR增快,得分9分,与分类流程图结合后,关节肿胀1个,类风湿关节炎,应用RA分类标准,目前不能分类为RA,常规X线检查有典型RA侵蚀,可用其他病解释,目前不能分类为RA,否,是,否,否,是,是,2009 ACR/EULAR RA分类标准解读,有利于早期诊断缺陷未提及MRI得分计算难以记忆是否真正满足临床,还需大规模多中心的临床验证(敏感性和特异性),考虑一些其他方法,用CCP改造1987年ACR的RA分类标准把MRI加入分类标准,用CCP改造1987年ACR的RA分类标准,考虑1,CCP对RA早期诊断的敏感性最高,而特异性也未低于90%,抗CCP改进1987年RA分类标准,敏感性和特异性分析,探讨对RA的诊断价值回顾性分析,有关节症状的患者604例,RA患者312例,其他风湿病患者292例,详细记录所有临床资料,诊断敏感性和特异性,Clin Rheumat, 2009, 2010;29(1):33-38.中华风湿病学杂志,2009,13(4),236-239.,1987年ACR标准及改进标准的评价方法,*包括双侧近端指间关节、掌指关节及腕、肘、膝、踝及跖趾关节,各标准的诊断价值,1987年ACR标准对早期RA的敏感性较低; RA-6可提高诊断的敏感性,但特异性降低;RA-7和RA-8在提高敏感性的同时不降低特异性,结 论,抗CCP抗体替换类风湿结节的RA-7标准抗CCP抗体补充到1987ACR标准的RA-8标准,Clin Rheumat, 2009, 2010;29(1):33-38.中华风湿病学杂志,2009,13(4),236-239.,适合于RA早期诊断,应把MRI列入RA分类标准,西班牙对40例早期炎性关节炎和强烈怀疑RA患者RF(-)为期1年前瞻性研究MRI与抗CCP互为补充MRI比抗CCP证实早期RA诊断更有帮助,Semin Arthritis Rheum, 2008, 38(2):101-9.,MRI标准: (滑膜炎+骨糜烂),或骨髓水肿(糜烂先兆),考虑2,MRI在RA早期诊断中的价值,骨髓水肿: 是提示X线片(风险比为2.77)和MRI糜烂进展的独立标记物,Ann Rheum Dis,2008,67(6):794-800,骨髓炎(圆圈),RA的候选诊断标准,影像学:X线:符合RA改变 或MRI:活动性(急性) 外周小关节炎,临床特征 1. 晨僵至少1h(持续6w) 2. 3个关节肿(持续6w) 3. 腕、掌指关节或近端指间关节肿(6w) 4. 对称性关节肿(持续6w) 5. 皮下结节 6. RF(滴度1:32) 7. CCP抗体增高,确诊:影像学+ 2项临床特征;或 4项临床特征,并排出其他疾病,进一步提高敏感性和特异性 ？,RA的候选诊断标准可能优势,易记忆列入了早期诊断最常用的CCP抗体和MRI适于各个时期RA的诊断需进一步验证敏感性和特异性,列举2个真实病例,举例 1,女性,37岁,双腕肿痛3年,晨僵30min,初期有过发热,无皮疹和皮下结节。RF(-), 抗CCP(+), ESR 32mm/h, CRP1.43mg/L,双腕X 线片:关节周围骨疏松, 有间隙狭窄、骨糜烂和侵蚀。,非早期病例,按1987年ACR的RA分类标准,晨僵至少1h(持续6w)3个或以上关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32),具备3条不能确诊RA,按2009 ACR/EULAR RA分类流程图,一个以上关节的肿胀,类风湿关节炎,应用RA分类标准,目前不能分类为RA,常规X线片有典型RA侵蚀,可用其他病解释(PsA,AS,SLE,结节病等),目前不能分类为RA,否,是,否,否,是,是,按CCP修订的的RA-7分类标准,晨僵至少1h(持续6w)3个或以上关节肿(持续6w)腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)手X线平片改变RF(滴度1:32)CCP(+),具备4条确诊RA,按CCP修订的的RA-8分类标准,晨僵至少1h(持续6w)3个或以上关节肿(持续6w)腕、掌指关节或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32)CCP(+),具备4条确诊RA,用RA的候选诊断标准,影像学:X线:符合RA改变 或MRI:活动性(急性) 外周小关节炎,临床特征 1. 晨僵至少1h(持续6w) 2. 3个关节肿(持续6w) 3. 腕、掌指关节或近端指间关节肿(6w) 4. 对称性关节肿(持续6w) 5. 皮下结节 6. RF(滴度1:32) 7. CCP抗体增高,影像学+3项临床特征可确诊RA,举例 2,女性,40岁, 关节肿痛2个月,左MCPJ2和右PIPJ3肿痛,晨僵1h,无发热、皮疹和皮下结节。RF 23 U/L,抗CCP100, ESR 25mm/h, CRP1.56mg/L,双手X线片无异常,MRI腕关节滑膜炎、骨糜烂和骨髓水肿,按1987年ACR的RA分类标准,晨僵至少1h(持续6w)3个或以上关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32),仅具备2条不能确诊RA,按CCP改进1987年ACR的RA-7标准,晨僵至少1h(持续6w)3个或以上关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)手X线平片改变RF(滴度1:32)抗CCP阳性,仅具备3条不能确诊RA,按CCP改进1987年ACR的RA-8标准,晨僵至少1h(持续6w)3个或以上关节肿(持续6w)腕、掌指或近端指间关节肿(持续6w)对称性关节肿(持续6w)皮下结节手X线平片改变RF(滴度1:32)抗CCP阳性,仅具备3条不能确诊RA,按2009 ACR/EULAR RA分类流程图,一个以上关节的肿胀,类风湿关节炎,应用RA分类标准,目前不能分类为RA,常规影像学检查有典型RA侵蚀,可用其他病解释(PsA,AS,SLE,结节病等),目前不能分类为RA,否,是,否,否,是,是,按2009 ACR/EULAR RA分类标准,按RA的候选诊断标准,影像学:X线:符合RA改变 或MRI:活动性(急性) 外周小关节炎,临床特征 1. 晨僵至少1h(持续6w) 2. 3个关节肿(持续6w) 3. 腕、掌指关节或近端指间关节肿(6w) 4. 对称性关节肿(持续6w) 5. 皮下结节 6. RF(滴度1:32) 7. CCP抗体增高,影像学+ 3项临床特征可确诊,总 结 1(诊断篇),1987年ACR的RA分类标准:不利于早期诊断,预测骨侵蚀特异性差,但简便易掌握2009 ACR/EULAR RA分类标准:有助于RA早期诊治,但较复杂,难记忆,不太适于临床RA-7和RA-8标准:简便实用, 早期诊断敏感性较高,特异性无明显降低,可予推广关节MRI加入RA的分类诊断,也许更有助于提高早期诊断的敏感性和特异性,需进一步验证,内 容,诊断现状和进展治疗现状和进展,战略方针(宏观),战术方针(微观),新的治疗靶点和药物,治疗原则,类风湿关节炎的治疗原则,患者教育早期治疗联合治疗个体化治疗,解释疾病特点: 慢性,破坏性关节炎鼓励功能锻炼: 防止残疾嘱咐门诊随诊: 血尿常规及肝肾功复查加强药物使用: 一线及二线药的特点,内 容,诊断现状和进展治疗现状和进展,战略方针(宏观),战术方针(微观),新的治疗靶点和药物,治疗原则,早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(Tight Control)长期缓解者可逐渐减药维持治疗,RA治疗共识:战略(宏观),慢作用抗风湿药应用时机,晚期,发病,窗口期,致残或死亡,4-12个月出现MRI/X线证据,RA治疗新策略的重要内容 -早期治疗,2009年EULAR关于RA治疗推荐(1: Treatment start)Therapy with synthetic DMARDs should be started as soon as the diagnosis of RA is made,1a,A,Sharp平均得分,DMARD治疗:The Earlier, the Better,初始IFX联合治疗在第5年时,58%(69/120)停用IFX, 20人停用所有药,120人开始MTX+IFX治疗,77人 停用IFX,67人停用IFX,11人重新用药,4人重新用药,1人退出治疗,63人停用IFX,61人停用IFX,0年,10个月,2年,3年,4年,5年,4人重新用药,20人停用所有药物22人IFX + MTX,早期积极治疗停药患者更多 -BeSt研究,69人停用IFX,早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(Tight Control)长期缓解者可逐渐减药维持治疗,RA治疗共识:战略(宏观),类风湿关节炎的联合治疗方案,甲氨蝶呤和(或)来氟米特为中心,柳氮磺吡啶,羟氯喹,金制剂,青霉胺,美诺环素,益赛普(Etanercept),类克(Infliximab),美罗华(rituximab),反应停,环孢素A,阿巴西普(abatacept),类风湿关节炎联合治疗的研究,作者,ODell(2002)Kremer(2000)Mottoen(1999)ODell(1996),随机双盲1. MTX+SSZ+HCQ2. MTX+SSZ3. MTX+HCQ随机双盲1. MTX+SSZ+HCQ2. MTX3. SSZ+HCQ多中心随机1. SSZ+MTX2. SSZ(MTX or HCQ or pred)双盲, 多中心1. LEF+MTX2. PLC+MTX,MTX 7.517.5mg/WHCQ 0.2 BidSSZ 0.51.0 BidMTX 7.517.5mg/wSSZ 0.5g BidHCQ 0.2g BidSSZ 1.0g/d HCQ 0.3g/dpred 5mg/dLEF(100mg2,20mg-10mgQd)MTX 16.7mg/w,三联二联三联二联单用二联单用二联单用,研究设计,药物用法,疗效评价,类风湿关节炎联合治疗的研究,作者 研究设计 用药方式 疗效评价 资料来源,Puolakka等Boers等Marchesoi等CarmichaelGerards等,随机多中心随机多中心随机单盲随机随机多中心双盲,SSZ/MTX/HCQ(两联)Pred vs SSZ/MTX/HCQ(单用)+强的松SSZMTXPred vs SSZMTX+CsA vs MTXMTX+HCQ vs MTXCsAMTX vs MTX,两联单用三联单用两联单用两联单用两联单用,A & R, 2004,50：55Lancet,1997,350:809 Reumatol,2003,42: 1545J Rheumatol,2002, 29: 2077Ann Rheum Dis,2003, 62:291,早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(Tight Control)长期缓解者可逐渐减药维持治疗,RA治疗共识:战略(宏观),严格控制(Tight Control),密切随访:至少每月随访1次,稳定期至少每3个月随访1次严格监测根据病情活动度,并及时调整治疗方案,直至临床缓解或低度活动,并尽可能长期维持(至少6个月以上)药物不良反应,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,类风湿关节炎的治疗反应标准 -EULAR的疾病活动及临床缓解标准(DAS28),主要评估28个关节肿胀和触痛,包括肩(n2),肘(n2),腕(n2),掌指(n10),近端指间(n8), 拇指指间关节(n2),膝(n2),.,DAS=Disease Activity Score(疾病活动指数)TEN28 =Tender number of 28 jointsSW28=swollen joint count of 28 jointsIn ESR=自然对数Log ESRGHGeneral Health (VAS 100mm),Prevoo MLL, et al. Arthritis Rheum. 1995,38:44-48 Desiree van der Heijde, et al. Ann Rheum Dis, 1990, 49:916-20,类风湿关节炎的评价方法 -英国SDAI(简单疾病活动指数),简单,每天均可即时使用计算法: 关节压痛数(28个关节)+ 关节肿胀数(28个关节)+患者病情活动总体评估+医生对病情活动总体评估VAS, 010 cm + CRP(mg/dl,正常1),SDAI=simplified disease activity indexSmolen JS, et al. Rheumatology ,2003, 42: 244-257,类风湿关节炎病情活动度评估指标,DAS28=28个关节的疾病活动度得分(Disease Activity Score in 28 joints)SDAI=简化的疾病活动度指数(Simplified Disease Activity Index ),病情缓解:DAS282.6; SDAI3.3,严格控制(Tight Control),密切随访:至少每月随访1次,稳定期至少每3个月随访1次严格监测病情活动度,并及时调整治疗方案,直至临床缓解或低度活动,并尽可能长期维持(至少6个月以上)药物不良反应,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,血象和肝肾功能监测的最佳间隔,治疗头3个月,或增加剂量后,应增加监测次数治疗6个月后,建议按最长监测周期监测,Saag KG,et al. Arthritis Rheum,2008, 59( 6):762784,开始用或明显增加药物剂量应做的检查,X建议检查项 如有肝炎风险(如滥用静脉毒品、前6个月多个性伴侣,或卫生保健人员),评估应含乙肝表面抗原、乙肝病毒抗体、乙肝核心抗体或/和丙肝抗体 建议治疗第1年行眼科检查;高风险人群(如肝病、伴视网膜病和年龄60岁),美国眼科协会建议每年1次眼科检查,Saag KG,et al. Arthritis Rheum,2008, 59( 6):762784,早期用传统的DMARDs或生物制剂快速增加治疗强度:联合2种以上DMARDs和或生物制剂严格控制(Tight Control)长期缓解者可逐渐减药维持治疗,RA治疗共识:战略(宏观),长期缓解可减药维持,减MTX或其它传统DMARDs,先减或停用皮质激素或非甾类抗炎药,再减停生物制剂,MTX或另一种DMARDs维持治疗,内 容,诊断现状和进展治疗现状和进展,战略方针(宏观),战术方针(微观),新的治疗靶点和药物,治疗原则,目标治疗(treating to target)MTX是治疗的核心药物(anchor drug)疗效不好或有预后差因素时及早用TNF抑制剂合理用皮质激素,RA治疗的共识:战术(微观),以降低疾病活动度达到临床缓解或低活动度为目标追求更加个体化治疗,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,目标治疗(Treat-to-Target),活动性类风湿,病 情缓 解,持续缓解,低病情活动度,持续低病情活动度,每13月评价病情活动度,并调整方案,主要目标,次要目标,每36月评价病情活动度,并调整方案,目标治疗 (Treat-to-Target),RA个体化治疗 用DMARD前了解患者情况,ABA=abatacept,TNF-=抗肿瘤坏死因子,HCQ=羟氯喹,LEF=来氟米特,MTX=甲氨喋呤,MIN=米诺环素,RIT=利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶,X=禁忌症,RA个体化治疗 用DMARD前了解患者情况,ABA=abatacept,TNF-=抗肿瘤坏死因子,HCQ=羟氯喹,LEF=来氟米特,MTX=甲氨喋呤,MIN=米诺环素,RIT=利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶,X=禁忌症* Child-Pugh C级患者禁忌; 抗病毒治疗方案由肝病专家评定;# 肝脏 Child-Pugh 分级评分系统根据白蛋白、腹水、总胆红素、凝血酶原时间和肝性脑病制订,RA个体化治疗 用DMARD前了解患者情况,ABA=abatacept,TNF-=抗肿瘤坏死因子,HCQ=羟氯喹,LEF=来氟米特,MTX=甲氨喋呤MIN=米诺环素,RIT=利妥昔单抗,SSZ=柳氮磺吡啶 “-”示特定临床情况下,可能存在一定争议; X=禁忌症,Saag KG,et al. Arthritis Rheum,2008, 59( 6):762784,RA个体化治疗举例,2007年6月,患者,女,66岁,确诊RA合并尿毒症,已行血透治疗因关节肿痛加重就诊,某医师用MTX 7.5mg/w+磷酸氯喹0.25g/d,患者数天后发热、严重口腔溃疡,化验:血象三系降低,诊断再障,抢救2周,死亡, 控告药太便宜,为何不用爱若华、益赛普等其他贵但疗效好的药？有尿毒症,为何使用MTX？用MTX时,为何不用叶酸？医生没有交代MTX的副作用,目标治疗(treating to target)MTX是治疗的核心药(anchor drug)疗效不好或有预后差因素时及早用TNF抑制剂合理用皮质激素,RA治疗的共识:战术(微观),MTX是治疗的核心药物,小剂量(7.520mg/w)长期有效和安全大剂量(2030mg/w)有细胞毒和其它副作用,根据个体差异决定是否使用初始治疗可单用MTX快加:5mg/w; 慢减:2.5mg/w合并用叶酸明显减少胃肠副作用,Chan ESL, Cronstein BN. Arthritis Res 2002;4:26673.Donahue KE, et al. Ann Intern Med 2008;148(2):12434.Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.,目标治疗(treating to target)MTX是治疗的核心药物(anchor drug)疗效不好或有预后差因素时及早用TNF抑制剂合理用皮质激素,RA治疗的共识:战术(微观),预后差的因素,肿胀关节数和压痛关节数多CRP和ESR高RF和抗CCP抗体滴度高早期有影像学侵蚀灶其它:女性患者,及早用TNF抑制剂,国内已上市的抗TNF生物制剂,恒定区(Fc段):人IgG1,可变区(Fab段):特异性结合部位,Etanercept(益塞普),Infliximab(类克),嵌合性单克隆 TNF抗体,人p75 TNF受体-IgG1-Fc 融合蛋白,保留鼠Ig的可变区,其他用人Ig置换(约2/3人源,1/3鼠源性),可变区与可溶性及细胞膜上的TNF结合,阻断炎症反应,可变区竞争性结合TNF,中和 TNF的体内活性,也可与淋 巴毒素结合,而抗炎,以SWEFOT研究为例介绍生物制剂的疗效,van Vollenhoven RF et al. JAMA 2009;374:459,RA症状3.2(n=487),MTX单药治疗20mg/w34 个月,甲氨蝶呤柳氮磺吡啶羟氯喹 (或环孢A) (n=130),甲氨蝶呤+ 类克 (n=128),3 个月,12 个月,24 个月,对低活动的或缓解的患者再次随机分组,主要终点: 达到EULAR反应良好标准的患者比例,DAS28 3.2的患者进行随机分组,筛选和入选,结 果,两组的影像学进展对比,*,*,*: P10mg/d小剂量(5mg/d)长期维持有争议:预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等,Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:30918.,目标治疗(treating to target)MTX是治疗