老年骨性关节炎

顺义区中医医院健康入社区宣教活动文化建设办公室健康宣教科联合主办010-69461104,老年骨性关节炎,顺义区中医医院综合外科 主任医师教授 肖永志,骨性关节炎是随着年龄增长发病率渐增的、以软骨退行性变和继发性骨质增生为主的慢性常见关节疾病。 多见于老年人，女性多于男性。 好发于负重大、运动多的膝关节、髋关节、脊柱和指间关节,概述,发病率,（1）大于50岁的老年人，60%有明显X-ray改变（2）大于75岁者，70%有Heberder结节（远指间关节侧方增粗）（3）需关节置换者，85%有双侧OA，26%有全身OA（4）美国每年有4300万OA（5）我国60岁以上多于1亿，可想发病数量巨大,病因至今不清。 认为是多种原因、共同危险因素、相似发病机理、相似病理改变的临床特征或征候群。 目前认为OA的发病与年龄、性别、遗传及种族相关。,病因与发病危险因素,年龄增加,软骨合成与分解代谢紊乱 基因异常 遗传或种族,老年女性 分解代谢增强 软骨蛋白多糖单体和聚合体比例增加,胶元合成降低 蛋白多糖聚合体降解增加,软骨网状拱形结构破坏 吸水性增强、空间伸展性降低,软骨机械强度下降,机理,软骨机械强度下降,软骨损伤,加重 软骨内隐蔽抗原裸露,引发自身免疫反应,机理,发病危险因素,损伤是造成OA的重要原因a软骨损伤 （稳定性 ） b韧带损伤,关节过度活动和关节畸形a软骨磨损b软骨下骨微骨折 修复后弹性 吸收震荡能力（需要说明的是正常人低强度运动不但不诱发OA，反而会通过运动增加关节周围肌肉力量，使关节稳定性提高，缓解OA症状。 但关节损伤和过度活动则诱发OA）,机理,肥胖a流行病学研究，肥胖和膝关节OA相关，但与髋关节OA无关（可能与应力相关，活动时膝关节为体重46倍，髋关节为体重4倍）b肥胖与OA的相关性不是OA活动减少而肥胖，机制相当复杂，至今不清c调查发现，腰部脂肪多者，易发髋、膝关节OA；而髋部、大腿脂肪多者，却很少发生OAd女性和男性肥胖者OA的发病率，分别是正常体重者的4倍和4.8倍,其他 焦磷酸盐沉积症 痛风 糖尿病,发病机制软骨破坏或退变是OA的中心环节软骨 软骨细胞 软骨基质蛋白多糖和水固性结构 胶原纤维穿行其间拱形结构,病理（1）关节软骨 软骨由淡蓝白色 淡黄色 大体透明发光 无光浑浊 光滑有弹性 粗糙无弹性 甚至 软化、碎裂、剥脱或软骨下骨裸露,病理（2） 基质 失去均质性 镜下 胶原 纤维显现 细胞 软骨细胞肿胀、崩解 软骨细胞排列紊乱,病理（3） 软骨下骨 磨损区： 骨密度增加、小梁增粗，“象牙”变 边缘区： 骨质萎缩，出现囊性变 腱、囊附丽处： 软骨化骨成骨刺，脱落可形成游离体,(1)正常关节软骨 (2)关节面软骨早期退变 (3)关节面软骨软化(4)关节面糜烂 (5)软骨面缺损，软骨下骨硬化、囊性变,病理（4）,病理（5）滑膜 大量滑膜增殖、水肿、关节液多 增值性滑膜炎 滑膜纤维化、关节液减少 纤维性滑膜炎,症状：首发症状是疼痛 活动多加重，休息时减轻 晨起或休息轻，活动加重 天气有影响 有时有关节交锁,临床特点 （1）,体征：（不典型 ） 肿胀 畸形：内（外）翻、屈曲、Q角改变 压痛点：“鹅足”、关节间隙 Heberden结节 肌痉挛 突出体表的游离体 髌股关节研磨痛,临床特点（2）,X-ray：早期无明显变化，可 骨质疏松 畸形 间隙改变 骨赘形成 关节面不平整 后期 畸形：内外翻、Q角、胫股角、髌股角 软骨下骨硬化或囊性变 髌骨下脂肪垫模糊或消失 游离体或“关节鼠”,临床特点（3）,注意：1 正常时摄正、侧位X片，膝关节加摄髌骨30轴位2 TKR时必须摄站立位下肢全长X片，以了解和测量下肢机械轴和解剖轴的关系，设计截骨和矫形，正确安装假体）,临床特点（4）化验检查： 一般正常。 关节液检查利于鉴别其他疾病。,治疗方法 （1）,基本方案“金字塔”治疗流程 手术 局部止痛药 处方类NSAIDs关节内注射 非处方类NSAIDs 对 乙 酰 氨 基 酚教育、体疗、减肥、理疗、辅助支持,治疗方法2非药物治疗 骨科医生和病人应该共同改变一种理念，即首选的不是药物，而是正确的健康教育和知识宣传。 有些“认为”有治疗作用的处方类NSAIDs，甚至会加重软骨退变，加重OA。,治疗方法（3）,调整姿势或改变工种流行病学研究提示 纺织女工易患指间关节OA 屈曲半蹲位(如电焊工)易患膝关节OA 农民易患髋关节OA,有学者研究认为 指间关节OA进展最快 其次是髋关节OA 膝关节OA进展最慢,选择正确锻炼方式,髋 仰卧位：屈髋屈膝，使大腿贴至胸前做内外旋转关 俯卧位：俯卧30分/天，髋关节后伸20次/天节 睡眠时：小腿下方不要垫枕头（预防屈曲挛缩畸形）,选择正确锻炼方式,膝 直腿高举锻炼，23遍 /天，100次/天关 股四头肌锻炼，完成 最后20伸膝节 避免股四头肌抗阻力 训练 避免睡眠或坐位时膝 下垫枕,配合理疗、减肥等,肥胖或超重是OA的危险因素已经无可非议。理疗可选用热疗、水疗、蜡疗、超声波、醋离子导入等，对缓解疼痛和伴发的肌肉痉挛，维持及恢复关节功能有一定帮助。若在每次关节运动前进行1520分钟的热疗，则有助于缓解关节疼痛和减轻僵硬。值得注意的是，在热疗前应让病人洗净皮肤，并避免躺在热源上，以免灼伤；对已做过关节置换术和配有金属元件的关节禁用导电透热和超声疗法，以免引起深部灼伤。,药物治疗 (止痛药物),a 多数学者推荐骨关节炎的一线药物是单纯止痛药，如乙酰氨基酚，而不是传统的NSAIDs b 研究对比布洛芬（12002400mg/d）和乙酰氨基酚(4000mg/d)，结果是任何剂量的布洛芬的治疗效果并不优于乙酰氨基酚 c 乙酰氨基酚的优缺点：无消化道反应，但大剂量（10g/d）有肝毒性,药物治疗（传统NSAIDs）,传统NSAIDs确有止痛、抗炎及解热作用，但经常出现胃肠道反应。内镜显示服用NSAIDs者，上消化道溃疡发生率15%30%，甚至有引起死亡的危险。机理：传统NSAIDs抑制COX-2产生抗炎镇痛作用的同时，抑制了COX-1，而产生胃肠道反应。另外研究发现，NSAIDs也可抑制软骨蛋白多糖的合成，因此有人认为有加重OA之虞。,药物治疗（选择性COX-2抑制剂）,选择性COX-2抑制剂代表性药物有二种：Celecoxibro（塞来昔布） 小剂量即可对COX-2的50%活性（IC50）抑制对COX-1和COX-2 抑制（IC50）比值高达375 推荐剂量：100mg200mg/d，qdRofecoxib（罗非昔布） 治疗量不抑制COX-1 推荐剂量：12.5mg20mg/d，qd,硫酸氨基葡萄糖 是一种补充替代治疗，具有明显的软骨保护作用。 一项历时3年的前瞻性、双盲、安慰剂对照研究表明，硫酸氨基葡萄糖可以延缓膝关节OA的病理进展。 目前，北美已经将其列为一种保健品。,药物治疗（硫酸氨基葡萄糖）,关节腔注射,玻璃糖醛酸是未经改变的透明质酸，除润滑关节外，具有软骨营养作用。常用药物：施沛特、海诺特。用法：严格无菌操作，正确关节穿刺，2ml/次，1次/周，连续5周,手术治疗（关节冲洗）,关节冲洗：手术室、麻醉下、严格无菌操作闭式冲洗：5000ml10000ml生理盐水机理：清除炎性介子、免疫复合体、磨损颗粒,手术治疗（THR）,THR目前进展a后外侧改良入路，不切断臀中肌b髋臼保留横韧带，压配式固定c股骨骨水泥固定：骨床大于假体2mm 中位技术 远端髓腔塞 脉冲冲洗 骨水泥枪 预涂技术d术后系统康复指导,手术治疗（关节平衡手术）,截骨矫形改变力线胫骨结节抬高降低髌股关节压力旋转截骨改变股骨头承重点软组织松解或转位变换Q角，平衡压力,手术治疗（关节清理术 ）,关节清理术：分关节镜下和开放手术 a清理：炎性介子、剥脱软骨、增生滑膜、骨赘、游离体 b软骨再生：软骨下微孔术 骨膜移植 软骨膜移植 骨软骨原位移植（新） 软骨细胞移植（组织工程方法） c模拟软骨再生环境：CPM机模拟关节生物力学环境,髋关节置换,手术治疗（膝关节置换）,TKR目前进展a膝前直切口“Z”形入路b非限制关节保留关节旋转特性，防止松动c瞄准和截骨模具应用技术力线、关节线精确d髌股关节置换技术髌骨软化、髌股OA,膝关节置换,小 结,OA