高血压病的防治陈琳

门店合理用药,陈 琳,门店员工合理用药,高血压,临床表现 联合用药 预防保健,概念： 高血压：连续三次（非同一天测量，高压高于140或等于140，低压高于90或等于90即认为是高血压。 如何测量血压？在同一时间，同一臂上测定血压，必须静息状态下测量。,明天早上来,高血压的标准,是指未接受高血压药物治疗的成年人收缩压大于等于140mmHg和（或）舒张压大于等于90mmHg,高血压分为原发性高血压和继发性高血压 继发性高血压是指由于某些疾病等因素而引起的高血压又称症状性高血压，约占高血压病人总数的5 临床上多见的是原发性高血压，也称为高血压病,高血压与高血压病,临床表现,症状 早期大多无明显症状； 中期可有头晕、头痛、颈后部发紧感、耳鸣、视力模糊； 疲劳；肢体麻木、心悸； 鼻出血等。,症状隐匿 血压波动大 收缩期高血压多见 易引起体位性低血压 产生心脑肾并发症的比例高 常合并其他慢性疾病 对治疗反应的个体差异大 神经系统功能较低 关于假性高血压 对降压药物治疗易出现副作用，不良反应率可高于年轻人3倍,高血压人群的治疗特点,高血压病的治疗,治疗目标,力争血压降至理想水平，防止心脑肾并发症，降低病残率及死亡率，提高生活质量,高血压预防保健,勤锻炼,治疗原则,1.有效控制血压；2.控制其他危险因素和临床情况,治疗方法,基础治疗非药物治疗 药物治疗,基础治疗,松弛乐观，保持良好的心态减轻体重合理饮食、限盐（氯化钠46克/天）适量运动：散步、做操等 戒烟限酒,高血压的药物治疗,利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 钙通道拮抗剂 管紧张素受体拮抗剂（ARB） 其它制剂,降压药物（5类一线药物）1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。,1、利尿剂 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,1、利尿剂,氢氯噻嗪 25100毫克 12次/日 速尿 2040毫克 12次/日吲达帕胺（寿比山） 1.252.5毫克 1次/日,2、受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS（肾素，血管紧张素）；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂、非选择性（1与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。,2、受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高（心绞痛、心率快） 。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。（心动过缓、哮喘 ）,2、受体阻滞剂,美托洛尔（倍他乐克）2550毫克 2次/日 琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5毫克 1次/日 阿替洛尔 25100毫克 12次/日 比索洛尔（康忻、博苏） 5毫克 1次/日,3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 机理：抑制周围和组织的ACEI，使血管紧张素生成减少；减少神经末梢去甲肾上腺素的释放抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。贝那普利（洛汀新）巯甲丙脯酸,3、血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。（心衰、心梗、糖尿病 ） 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用。（老慢气、干咳患者，肾动脉狭窄者 ）,3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,卡托普利 1.2525毫克 23次/日依那普利（依苏） 1020毫克 12次/日培哚普利 （雅施达） 48毫克 1次/日 西拉普利 2.55毫克 1次/日贝那普利（洛丁新） 10毫克 1次/日,4、钙通道阻滞剂 机理：阻止钙离子进入细胞，从而使血管松弛，阻力减小，血压降低；减弱心肌收缩力，降低心肌氧耗量 。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。氨氯地平、拉西地平、硝苯吡啶、异搏定、硫氮卓酮、尼群地平,4、钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。（高血压伴稳定型心绞痛 ） 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。（偏头痛 ）,4、钙通道拮抗剂,硝苯地平控释片 30毫克 12次/日维拉帕米缓释片 240毫克 1次/日恬尔心缓释片（盐酸地尔硫卓缓释片 ） 90毫克 1次/日络活喜（苯磺酸氨氯地平片） 5毫克 1次/日波依定（非洛地平缓释片 ） 5毫克 1次/日,5、血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。（糖尿病 ） 代表药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦 。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,5、血管紧张素受体拮抗剂,氯沙坦（科素亚） 50100毫克 1次/日缬沙坦（代文） 80毫克 1次/日替米沙坦 4080毫克 1次/日,6、其它制剂,珍菊降压片 12片 3次/日杜仲平压分散片 12片 3次/日复方地巴唑氢氯噻嗪胶囊 13片 3次/日,降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 由效剂量开始，逐步递增剂量； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用；,合理的两种降压药物联用方案： 利尿剂 受体阻滞剂 ; 利尿剂 ACEI /ARB（血管紧张素受体阻滞剂）; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ； 钙拮抗剂 ACEI /ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。,有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂；单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂，以防心室重构。选用长效制剂，减少血压波动。,心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和受体阻滞剂，并从小剂量开始；有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻滞剂联合治疗。糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用；ARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。,顽固性高血压的治疗 概念： 使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压。 治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。 常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压。,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟,老年性高血压治疗的特殊之处,应避免使用能促发体位性低血压的药物