X肾小球疾病概述

肾小球病概述,孝感市中心医院冯爱桥,2017/11/23,3,肾小球病的特点,2017/11/23,6,肾小球病的分类,肾小球疾病分类（WHO,1995）,2017/11/23,8,2017/11/23,9,原发性肾小球病的病理分型WHO1995,轻微性肾小球病变,局灶性节段性病变,弥漫性肾小球肾炎,未分类的肾小球肾炎,2017/11/23,10,2017/11/23,11,弥漫性肾小球肾炎,2017/11/23,12,增生性肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,毛细管内增生性肾小球肾炎,系膜毛细管性肾小球肾炎,新月体性和坏死性肾小球肾炎,2017/11/23,14,2017/11/23,15,2017/11/23,16,新月体性肾小球肾炎,轻微性肾小球病变,膜性肾病,毛细管内增生性肾小球肾炎,系膜增生性肾小球肾炎,肾小球病的临床分型,急、慢性肾小球肾炎肾病综合征,肾小球的基本组织学变化,弥漫性：病变损害50%或以上肾组织；局灶性：病变损害50%以下肾组织；球性：病变损害一个肾小球的全部或大部分毛细管袢（病变超过一个肾小球切面的50%）节段性：病变损害肾小球的部分小叶,正常肾小球,膜性肾小球肾炎,光镜下膜性肾小球肾炎的表现。毛细血管袢明显增厚。但细胞并不增多,膜性肾小球肾炎，显微，jones银染,肾小球的银染突出了呈黑色的蛋白基底膜。可见膜性肾小球肾炎时黑色的基底膜物质突出于毛细血管袢周围，呈特征性的“火焰”状,膜性肾小球肾炎，免疫荧光显微镜,膜性肾小球肾炎是一种免疫介导的疾病。如本图所见：IgG和补体沉积于基底膜，免疫荧光显微镜下呈弥散的颗粒,结节性肾小球硬化PAS染色,这是于糖尿病肾病的玻璃样小动脉硬化的典型表现,局灶节段硬化性肾小球肾炎,肾小球节段袢坏死及小细胞性新月体,肾小球的基本组织学变化,细胞增多：计数细胞核100；肾小球细胞渗出： 滞留（Trapping）-白细胞增多，积聚在小球毛细血管内， 浸润(Infiltrate)-白细胞增多，渗出在小球毛细血管外；肾小球细胞增生:肾小球固有细胞增多； 毛细血管内增生 毛细血管外增生,肾小球的基本组织学变化,肾小球硬化： 系膜硬化-系膜基质增多，系膜区变宽 血管袢硬化-小球缩小，袢塌陷，基膜增厚皱曲 系膜内硬化结节形成纤维化：小球内有多量胶原纤维出现玻璃样变：细胞或组织内出现均匀、半透明物质 血管壁、细胞内、肾小管腔、结缔组织纤维素样变：结缔组织、血管壁内出现不定形、深染的 伊红色 物质,肾小球的基本组织学变化,肾小球增大、缩小肾小球袢腔变化：微动脉瘤形成、腔狭窄肾小球袢坏死：纤维素样坏死肾小球袢腔内容物病理变化： 血细胞成分、血栓- 脂蛋白- 纤维蛋白- 巨大沉积物- 其他-,2017/11/23,30,2017/11/23,31,2017/11/23,32,体液免疫反应,循环免疫复合物滞留所致肾小球免疫沉积物,循环性免疫复合物沉积：抗原在循环血液中与相应的抗体结合形成抗原抗体复合物，其中中等大小免疫复合物随血液循环流经肾脏时沉积于肾小球，通过炎性介质的作用导致损伤。 一般认为循环免疫复合物仅能沉积于系膜区和（或）内皮下。 血循环中可测到免疫复合物。 见于急进性肾炎型、急性链球菌感染后肾炎、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎。,2017/11/23,34,循环免疫复合物,循环免疫复合物,循环免疫复合物沉积,体液免疫反应,一、肾小球抗原所致的原位免疫沉积物 抗原是肾小球自身的结构成分 肾小球内可有肾小球基膜和抗肾小球基膜抗体组成的免疫复合物沉积 血循环中有抗肾小球基底膜抗体 见于急进性肾炎型、肺出血-肾炎综合征,2017/11/23,38,原位免疫复合物,2017/11/23,39,原位免疫复合物,非肾小球抗原所致的原位免疫沉积物,抗原是非肾性的，这些抗原对肾组织具有亲合力， 能“植入”到肾小球毛细血管壁，与肾组织结合在一起形成“植入”抗原，在肾小球原位形成免疫沉积物。 一般认为上皮细胞侧的免疫复合物皆为原位免疫复合物。 血循环中没有抗肾小球基底膜抗体，也没有循环免疫复合物。 见于膜性肾病。,2017/11/23,41,2017/11/23,42,细胞免疫反应,肾炎动物模型提供了细胞免疫证据细胞免疫在某些类型肾炎（如微小病变型肾病 ）发病机制中的作用得到认可,2017/11/23,43,炎症反应,嗜中性白细胞 释放溶酶体 肾小球酶解 渗出 颗 粒 性损伤 纤维素沉积 血小板 释放促凝因子 肾小球毛细血管 肾小球内 细胞增生（内皮细胞 微血栓形成 系膜细胞、上皮细胞 成纤维细胞增生 肥大细胞嗜硷性 释放血管 肾小球毛细血管白细胞增生、 活性胺 壁通透性 加剧肾小球 炎性损伤 免疫复合物/抗肾小球 基膜抗体沉积,肾小球纤维化,2017/11/23,45,非免疫非炎症机制作用,剩余肾单位血液动力学改变：残存肾小球内血液灌注、跨膜压力、滤过压的“三高”现象促使肾小球硬化。大量蛋白尿：高脂血症：高血糖,肾小球病的临床表现,肾功能损害,2017/11/23,47,蛋白尿,正常人尿蛋白定性阴性，24小时尿蛋白定量150mg/d，尿蛋白定性阳性，称蛋白尿。尿蛋白3.5g/d称大量蛋白尿 。,正常肾小球滤过膜能允许分子量4万道尔顿的蛋白质顺利通过，原尿中的蛋白质主要为小分子蛋白质。经肾小球滤过的蛋白质约24g/d，95又被近曲小管重吸收，因此正常人终尿中蛋白含量极微， 个为血尿。升尿含毫升血即呈现肉眼血尿,肾小球性血尿特点,、无痛性、全程性血尿、可呈镜下或肉眼血尿、持续性或发作性、可为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如伴较大量蛋白尿和（或）管型尿（特别是红细胞管型），多提示肾小球源性血尿。,肾小球源性血尿产生的原因,肾小球基底膜断裂，红细胞通过该裂缝挤出时受损；受损的红细胞通过肾小管各段, 又受不同渗透压和pH作用，使红细胞变形，容积变小，甚至破裂。,帮助区分血尿来源的检查,新鲜尿沉渣相差显微镜检查：肾小球源性血尿：变形红细胞为主 非肾小球源性血尿：红细胞为均一性尿红细胞容积分布曲线：肾小球源性血尿：呈不对称曲线 非肾小球源性血尿：呈对称曲线,尿红细胞容积分布曲线,B,A,C,D,红细胞容积,细胞数量,2017/11/23,64,水肿,肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时水肿可分为肾病性水肿和肾炎性水肿。,肾病性水肿,长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；有效血容量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加；原发于肾内的钠、水潴留因素在肾病性 水肿上起一定作用。,肾病性水肿组织间隙蛋白含量低，1g/L，水肿多从下肢开始。,2017/11/23,67,肾炎性水肿,球-管失衡：肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”；肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水钠潴留；毛细血管通透性增加、高血压等因素使水肿持续和加重。,肾炎性水肿组织间隙蛋白含量高，水肿多从眼睑、颜面部开始。,2017/11/23,69,高血压,发生率：肾小球病常伴高血压，慢性肾衰竭患者90%出现高血压。危害：持续存在的高血压会加速肾功能恶化。,2017/11/23,70,肾小球病高血压的发生机制,钠、水潴留：使血容量增加，引起容量依赖性高血压；肾素分泌增多：肾实质缺血，刺激肾素-血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增