周华其他系统非发酵菌感染概况

其他系统非发酵菌感染概况,周华 俞云松浙江大学,中枢神经系统感染皮肤软组织感染泌尿系统感染,非发酵菌中枢感染高危因素,神经外科手术、脑外伤、脑室置管其他部位定植或感染ICU 环境先前广谱抗生素使用,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 10781081Rev Clin Esp. 2001 (9):497-500,术后非发酵菌中枢感染高危因素,脑脊液漏伴发切口感染手术时间长腔道入口手术病情危重脑室外引流管二次手术,Lancet Infect Dis. 2009; 9(4): 245255.,高危因素,西班牙一项回顾研究，22例术后鲍曼不动杆菌脑膜炎患者全部有入住ICU病史18例脑室置管2例硬膜外引流管2例脑脊液瘘,Rev Clin Esp. 2001 (9):497-500,高危因素,Lancet Infect Dis. 2009 April ; 9(4): 245255,不同G-菌脑膜炎,社区发病少自发性少与糖尿病相关性低与置管植入相关性高平均术后27天诊断AB中枢感染,Acta Neurol Taiwan 2005;14:131-137Journal of Hospital Infection (2011) 1e4,不同G-菌脑膜炎,脑水肿发生率高耐药率高白细胞总数升高较低总蛋白升高较低,Acta Neurol Taiwan 2005;14:131-137,不同G-菌脑膜炎的病死率,Acta Neurol Taiwan 2005;14:131-137,19902004年，澳大利亚两家医院，51例患者脑外科术后合并脑室置管术前头孢唑啉 1g q8h预防感染术后地塞米松至少5天，最大剂量4mg/8h随访至患者院内死亡或出院,基础资料,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913,流行病学,术后发生脑膜炎时间 25 + 15d (789d)29 例脑室置管连接Ommaya池发生脑膜炎时脑室置管留置时间 22.7 + 14d (572)35例患者因其他感染接受过抗生素48例有连续的定植菌筛查资料，其中18例在脑膜炎发病前7天内检测出有鲍曼不动杆菌定植,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913,临床表现,发热100%, 轻度意识障碍49%, 头痛26% ，抽搐 7.8%脑膜炎的诊断时间35 + 16 h (272)6/39出现脑脓肿,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913,微生物学,混合感染17例，33.3%，包括铜绿假单胞菌5例表皮葡萄球菌5例金黄色葡萄球菌3例粪肠球菌2例阴沟肠杆菌2例,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913,抗菌药物使用,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913,病死相关因素,年龄脑脊液白细胞数植入异物是否拔除,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913,CRAB导致的经验治疗不合理与死亡率相关,土耳其一项28例鲍曼不动杆菌脑膜炎的报道，死亡率达71.4%其中CRAB导致的初始经验治疗不合理是死亡的独立危险因素该研究中一例患者多粘菌素E脑室内给药治疗失败死亡,Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007:1979,头孢吡肟和头孢他啶,IDSA推荐联合万古霉素经验性治疗术后中枢感染但治疗不动杆菌中枢感染不合适PK/PD研究发现头孢他啶CSF峰浓度10mg/L（2mg/L）和头孢吡肟无法在脑脊液中达到鲍曼不动杆菌的治疗浓度，哪怕敏感菌株也不能选择,Diagn Microbiol Infect Dis 2006;54:22330Pharmacotherapy 2003;23:31014.,碳青霉烯,亚胺培南：出现抽搐风险在儿童细菌性脑膜炎为33，成人有研究发现为20美罗培南：IDSA推荐，剂量2g q8h美罗培南延时用药：2g iv q8h, 每剂持续3-4小时或 2 g 负荷剂量, 然后250 mg/h连续注射多利培南目前无证据,Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005：602-3Lancet Infect Dis. 2009 April ; 9(4): 245255,碳青霉烯,美罗培南2g剂量使用后脑脊液浓度0.131.60 g/mL对MIC 0.25 g/mL and 0.125 g/mL菌株 TMIC 时间分别50和100,有美罗培南合并利福平治疗成功的报道有美罗培南合并氨基糖苷静脉或鞘内成功的报道有报道治疗过程中进展为碳青霉烯耐药菌株不充分证据推荐美罗培南联合氨基糖苷类能减少耐药发生,J Infect 2005;51:e24951.Lancet Infect Dis. 2009; 9(4): 245255,舒巴坦,生理情况下脑脊液浓度为血浓度的1% 脑膜炎时增加到血药浓度的 32% 氨苄西林/舒巴坦使用剂量3g 6h 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌中枢感染的重要选择,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2008) 61, 908913Lancet Infect Dis. 2009; 9: 245255Int J Antimicrob Agents 2003;21:5862.,舒巴坦,有报道使用氨苄西林/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌脑膜炎7例，剂量3g Q6h，6例治愈 有报道加量氨苄西林/舒巴坦至6g q6h3d，替换成3g q3h 21d治疗成功，并未出现明显毒副反应有病例报道与多粘菌素联合应用取得治疗成功,Clin Infect Dis 1997;24:93235.Pharmacotherapy 2002;22:52732J Hosp Infect 2004;56:328.,阿米卡星,脑脊液浓度低，小于血浓度1体外敏感，体内失败率高达60以上主要地位在于脑室内给药或鞘内注射常同时合并碳青霉烯或多粘菌素全身给药IDSA剂量：5-50mg/d，常用30mg/d，脑脊液浓度可达到100ug/ml庆大霉素：4mg/d,Clin Infect Dis 2004;39:126784.Lancet Infect Dis. 2009; 9: 245255,多粘菌素,静脉：colistin sulfomethate sodium 5 mg/kg/day divided q8h or q6h鞘内：colistin (10mg/d) in 17 days up to 6 weeks5 mg initially then 10 mg once dailyReported dosages range from 1.6 to 20 mg/day as single or divided dosesThe twice daily regimens are only practical if an EVD or ventricular shunt is in situ,Clin Infect Dis 2004;39:126784.,多粘菌素,脑脊液浓度低，最高为血浓度25常规剂量血浓度5mg/L、脑脊液最高浓度1.25mg/L报道因为副作用减药的，但未见停药,Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 19:970971Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 21:212214.J Clin Microbiol, 2005, 49164917, 2005, 49164917,多粘菌素鞘内注射,有病例报道提示脑室内或鞘内给药治疗中枢感染成功化学性脑膜炎或脑室炎有报道8mg/d导致癫痫发作,Br J Neurosurg 2005; 19: 512.Neurosurgery 1980;6(6):691714.Journal of Clinical Microbiology, 2005, 49164917,多粘菌素,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 10781081,多粘菌素,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 10781081,替加环素,抑菌剂中枢感染无适应征脑脊液浓度低，平均0.015 g/mL土耳其两例XDRAB所致术后脑膜炎，对替加环素、美罗培南、奈替米星治疗成功,International Journal of Infectious Diseases 14S (2010) e224e226J Antimicrob Chemother 2006;58:122129.Infection. 2011 Dec;39(6):515-8,不动杆菌感染治疗,Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:332339,中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦合剂静脉给药阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘内给药是可以选择的方案，但是需要更多临床证据,铜绿假单胞菌中枢感染,高危因素类同于不动杆菌重要高危因素为神经外科手术、脑外伤和脑室留置管等感染相关病死率26.6% 治疗上尽可能驱除异物仍为最主要措施，对预后影响有统计意义治疗上替加环素天然耐药,Rev Clin Esp.2000;200(6):301-4,鞘内注射有必要嘛？,通过脑室造瘘或置管进行脑室内注射或鞘内注射抗菌药物仅在患者存在脑室内置管且细菌清除通过常规抗感染治疗不能实现,Clinical Infectious Diseases 2004; 39:126784Lancet Infect Dis. 2009; 9: 245255,美国FDA没有批准任何药物用于脑室内给药,Clinical Infectious Diseases 2004; 39:126784,用什么药物进行鞘内注射,疗程,Clinical Infectious Diseases 2004; 39:126784,成人社区获得细菌性脑膜炎,Clinical Neurology and Neurosurgery 104 (2002) 352/358,社区获得成人不动杆菌脑膜炎,Infection 2000; 28: 395-397,SSTIs病原菌构成,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease44 (2002) 281288,SSTIs病原菌构成,阳性菌：59.7%阴性菌：21.5%混合感染：18.8%铜绿假单胞菌占所有分离菌的13.3%和混合感染的36.3%,Am J Infect Control 2011;39:42-9,美国，5年，5156患者,铜绿SSTIs,Am J Infect Control 2011;39:42-9,以蜂窝织炎、脓肿和手术部位感染为主，较其他细菌感染死亡率更高,铜绿SSTIs,铜绿假单胞菌引起的SSTIs较其他阴性菌明显延长住院时间、ICU入住，增加医疗费用、死亡率更高,Am J Infect Control 2011;39:42-9,Early reports of Acinetobacter infection,JAMA 1972; 219: 1044-7.Clin Infect Dis 2006;43:383-4.N Engl J Med 2008; 358: 1271-81.,The Iraqibacter (2002- ),/,不动杆菌的人体定植,潮湿环境(趾间,腋窝, 腹股沟） 皮肤定植率约25住院患者皮肤定植率75，非住院患者43但99定植菌为非致病性不动杆菌，极少鲍曼，极少引起感染2.1ICU SSTI,Appl Microbiol 1975; 30:3815.JAMA 1963; 186:9525.J Clin Microbiol 1997; 35:281925.Clin. Infect. Dis. 41:848854.,The colonization of human skin and mucousmembranes with Acinetobacter species,Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 179-83,J Clin Microbiol 1997; 35: 2819-25.,伊拉克美军鲍曼不动杆菌感染沿幼发拉底河、底格里斯河分布,/map/map.htm,美军士兵中不动杆菌皮肤定植率17皮肤软组织感染的菌株并非定植菌而为医院环境菌株,Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:65961.,鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染特点,Clinical Infectious Diseases 2008; 47:4449,不动杆菌皮肤软组织感染特点,外伤，尤其是枪战伤、灾难，也可见于交通事故等有开发伤口的患者多发生于留置引流管或外固定的患者外伤后诊断不动杆菌皮肤软组织感染平均15天多混合感染占ICU皮肤软组织感染的2.1%,Clinical Infectious Diseases 2008; 47:4449,不动杆菌SSTI特点,多有合并其他细菌混合感染阴沟肠杆菌变形杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌链球菌属,Clinical Infectious Diseases 2008; 47:4449,不动杆菌SSTI特点,可出现蜂窝织炎和坏死性筋膜炎，约39%可出现水疱，合并出血感染病死率约15可继发败血症，并增加死亡率,Clinical Infectious Diseases 2008; 47:4449,不动杆菌烧伤创口感染,有报道MDRAB在烧伤病房流行占烧伤创口感染的11.3%，其中46发展为菌血症最高报道粗死亡率52,Clin Infect Dis 1999;28:5966Burns 27 (2001) 140144Clin Infect Dis 1996;22:102632,鲍曼不动杆菌SSTI,Burns 27 (2001) 140144,Case,患者，男，35岁，工人主诉：因工厂失火全身多处烧伤半小时入瑞安人民医院烧伤科诊断：特重度烧伤：71烧伤，浅39、深25、7 轻度吸入性损伤 患者平时体健，无任何慢性疾病史，心、肺、肝、肾功能检查均正常,入院8天,入院18天,头孢哌酮/舒巴坦Etest,MIC:64ug/ml,Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Suppl. 3): 6780,UTI病原构成,铜绿UTI,院内获得导管相关UTI致病菌第三位:大肠埃希菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌有研究位于第二位，大肠埃希菌之后复杂尿路感染的重要病原体,Int J Antimicrob Agents 2001;17:259-68.Journal of Infection and Public Health 2009 2, 101-111.Int J Antimicrob Agents 2004 S35S38,非发酵菌泌尿系统感染,院内获得条件致病菌混合感染：512铜绿假单胞菌尿路感染患者死亡率：多重耐药株67、非耐药株23铜绿假单胞菌尿路感染并不单独增加死亡率,Pharmacotherapy 25: 13531364Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:6771,高危因素,先前泌尿系统感染抗菌药物使用史，近3月内住院时间长ICU女性尿路畸形梗阻因素膀胱输尿管反流泌尿道手术史,The Journal of Urology2012, 260-264J Clin Microbiol 2008; 46: 39803986.,导尿管相关性,铜绿UTI危险因素,UTI铜绿的特点,清除困难耐药高易形成慢性感染,Pharmacotherapy 25: 13531364,UTI铜绿的特点 antibiotic tolerance,Curr Microbiol (2012) 64:716,营养成分、生物被膜、生长曲线、氧气浓度,UTI铜绿的特点antibiotic tolerance,细胞密度高胞外多种大分子物质生长缓慢甚至停止生长低氧,Antimicrob Agents Chemother 30:521527,The general physiology of P