护理查房乳腺癌肝转移脾内转移腹膜转移脑转移脑转移

个案护理查房 右乳癌术后 肝转移.脾 内转移.腹膜转移.脑转移,护理查房目的：,1.对乳腺癌的相关知识有更全面.更深的了解和掌握。2.检查病人的观察和护理要点是否落实到位3.护理问题有没有得到有效解决。4.做好患者的健康教育。,相关知识学习,乳腺癌,乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。,临床表现,乳腺肿块:80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块。乳头溢液:非妊娠期从乳头流出血液.浆液.乳汁.脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤.乳腺增生.乳腺导管扩张症和乳腺癌。皮肤改变:乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Coopers韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳头.乳晕异常:肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Pagets病，表现为乳头皮肤搔痒.糜烂.破溃.结痂.脱屑.伴灼痛，至乳头回缩。腋窝淋巴结肿大:隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬.散在.可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连.固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。,诊断流程,治疗原则,乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。,汇报病史,患 者: 杨学珍，女性，57岁 住院号：170286主 诉：右乳癌术后5年余，腹部胀痛2年余。入院时间：2013年12月30日诊 断：右乳癌术后.肝转移.脾内转移.腹膜转移.脑转移简要病史： 1.“右侧乳腺癌根治术”五年，术后病理提示浸润性导管癌. 2. 术后给予TC方案全身化疗6次：具体为多西他赛120mgd1，环磷酰胺0.8d1。局部放疗1次。 3.近 两年余多次化疗，反复腹水，现再次给予曲妥珠单抗+口服希罗达1.5 bid d1-14姑息性化疗，腹腔内灌注顺铂80mg局部治疗 4. 11-28日患者出现癫痫发作.大量呕血及黑便，立即抑酸.护胃.止血，并辅以维生素k3及蛇毒血凝酶静推止血，予补充胶体，输血等对症处理 5.目前患者无发热，无咳嗽咳痰，活动后感胸闷，无呕血黑便，双下肢无力，大小便量可，睡眠食欲尚可。体重无减轻治疗方案：保肝.退黄.调节免疫.腹腔放腹水,实验室及器械检查,生化提示：总胆红素:48.9 umol/L.直接胆红素:24.7 umol/L.间接胆红素:24.2 umol/L.谷丙转氨酶:113.6 U/L.谷草转氨酶:268.5 U/L.r-谷氨酰转肽酶:892.4 U/L。腹部C T：肝内多发转移瘤；肝右叶改变，考虑为坏死可能； 脾脏内多发低密度影，转移可能； 胸椎内低密度影，转移可能； 腹腔积液。免疫三组: (2013-12-16) 癌胚抗原:65.44 ng/ml.CA125:513.7 U/ml. CA153 7.17 U/ml。2014-01-17）癌胚抗原21.82ng/ml，CA125 :799.6U/ml， CA153 40.59U/ml，钠 125.4mmol/L。心脏彩超：右心增大 肺动脉增宽伴肺动脉瓣中度返流心脏舒张功能减退（轻度） 心 电 图：1.窦性心搏 2.频发室早，呈二联律 3.ST-T改变度骨髓抑制：化疗疗程中,评估,查体： T：36.5 P：76次/分 R：17次/分 BP：120/80mmHg 心率76次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。防跌倒评分： 0分，防压疮评分：22分,护理问题,1.舒适的改变-与胸闷不适有关2.生活自理能力下降3.体液过多4.焦虑5.皮肤完整性受损的危险6.有导管脱落的危险7.感染的危险,一.舒适的改变,护理措施:1.提供安静舒适的环境，保持床单元整洁舒适，每天擦浴并更换衣裤及床上用品；根据病情提供舒适体位，端坐卧位时提供床旁桌支撑；2.为病人修剪指（趾）甲，防止抓破皮肤；3.指导病人卧床休息，采取舒适体位，深呼吸，分散注意力等，遵医嘱执行各项治疗护理；4.给予心理护理指导病人采用放松疗法；给予心理安慰，使病人保持最佳心理状态，消除紧张情绪；及时与病人沟通，满足病人合理需要；5.评估患者胸闷气急的程度，观察呼吸 .SPO2的变化，听诊两肺呼吸音。,二.生活自理能力下降,护理措施：1.患者卧床期间生活所需得到满足；病人能达到病情允许下的最佳自理水平， 如用餐.坐轮椅外出等，病人外出时有专人陪护；2.按时巡视病房，协助病人进食.洗漱.大小便及个人卫生；3.常用药物和用物.呼叫器等放在病人易取的地方；4.保持床单元及衣服清洁，做好基础护理 。,三.体液过多,护理措施：1.严格限制摄入水量：前一天出量再加500ml，钠：每天不超过3g，钾：尿少（500ml）时限制摄入；2.观察病人尿量的变化，有无头晕.乏力.心悸.呼吸困难等高血压或心衰的征象；3.密切观察病人的生命体征，监测血尿素氮.血电解质，发现异常及时汇报；4.日常生活自理能力下降时协助其生活护理,包括洗漱及进餐；5.尽量避免肌肉或皮下注射；6.做好基础护理，保持床单元平整，每2h帮助病人翻身一次并予以按摩受压部位。,四.焦虑,护理措施：1.向病人介绍病房环境，责任护士及床位医生，使病人有安全感从而减轻焦虑；2.患者讲解该疾病的相关治疗，注意事项，饮食，预后等；3.主动关心体贴病人，耐心倾听病人主诉，鼓励病人表达内心感受，让病人产生信赖感；4.与病人做好沟通，讲解成功病例,解除心理负担；5.利用社会人际关系，鼓励家属亲友多陪伴于患者身边。,五.皮肤完整性受损的危险,护理措施：1.每日观察皮肤弹性与水肿情况，注意服药后有无改善，准确记录24小时出入量；2.观察皮肤有无发红.发绀.起水泡或破损等；肛周皮肤予预防性的保护，每次大便后用软毛巾温水清洗；3.加强营养支持；4.保持全身皮肤.肛周清洁干燥，及时清理排泄物，用温水擦澡，尽量不使用刺激性皂液，必要时在肛周涂凡士林，避免皮肤与大便直接接触；5.保持床铺平整.干燥.干净。内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少对皮肤的摩擦；6.监测胆红素.血清白蛋白水平，低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白；,六.有导管脱落的危险,护理措施：1.向患者及家属讲解防导管脱落的相关知识，取得知情同意；2.床头悬挂安全警示标识，加强交接班；3.妥善固定导管，防止拖.拉.拽。,七.感染的危险,护理措施：1.提供清洁舒适的环境，限制探视人员；2.病房每周紫外线消毒；3.指导病人家属做好全身皮肤粘