压疮

2014年第一季度压疮组工作汇报,ICU 陈永梅4.10,第一季度各科室压疮上报情况,其中难免压疮中发生压疮 例；已发生压疮的，共治愈 例。从表中可以看出，各科室对压疮的评估、上报、监控都有不同程度的重视。,主要内容,关于压疮的评估关于压疮的上报关于压疮监控关于压疮资料保存,压疮评估,临邑县人民医院压疮评估制度： 患者入院、转入、手术或病情变化进行压疮危险因素评估（难免）压疮上报单： 评估高危险病人：深昏迷瘫痪癌症 晚期长期卧床营养不良低血压休克 老年人（65岁） 其他,压疮评估,我院使用的Braden评分工具，目前在全国各大医院广泛使用，普遍认为实用性强。Braden评分现状：由于使用时间不长，很多护士评估与实际不符。 五花八门,2014.3护理质量检查缺陷,压疮评分12分未每日评估评分14分未每周评估2次住院评估单压疮评16分，而压疮风险因素未评估压疮评估卧床不起，跌倒/坠床，措施着防滑鞋住院评估单压疮评0分；空项,压疮评分存在问题,评分不准确，措施与实际不符，未做到有效防范。发现问题后不断修改评分，致使住院评估表、压疮风险因素评估表、难免压疮或压疮评分表前后不一致。未按要求复评。（不排除嫌复评麻烦，不断提分，措施指导不到位发生压疮）,我院规定压疮评估记录频次,1516 低危； 每周评估一次 1314 中危； 每3天评估一次，病情变化随时评估 1012分 高危； 9分 极高；每日评估交接（签订高危压疮知情同意书）对已发生压疮者应做到每日评估（不管评多少分） 。,关于Braden评分概念模糊,感觉,患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。（昏迷）极度受限：只对疼痛刺激有反应，只能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。（谵妄、模糊）轻度受限： 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍 （嗜睡）没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。（清醒） Norten评分,潮湿,患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。持久潮湿:由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的 十分潮湿:皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次 偶尔潮湿:每天大概需要额外换一次床单 很少潮湿:皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可,活动,患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。卧床不起 限制在床上。局限于椅子上：行动能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或椅子上度过。经常步行：每天至少2次室内外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。,移动,患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。重度受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置。不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。,营养,患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。营养摄入充足：可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物,摩擦和剪切力,患者女，85岁，脑梗塞，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身时需要护士帮助，每日在椅子上坐四小时，不能行走，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次有潜在危险（已成为问题）：移动时需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。无明显问题：能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置,该病人Braden评分,案例,患者孙某，男21岁，因外伤于2014.3.19以“复合伤、低血压性休克”收入ICU。入科时给予疼痛刺激后能睁眼、呻吟，浑身湿冷，右下肢骨折，有肺挫伤，身上皮肤有多处擦伤。积极给予抗休克治疗，留置尿管检测尿量。两小时后患者血压恢复，能回答问题。入科时您的评分？,案例,患者孙某，男21岁，因外伤于2014.3.19以“复合伤、低血压性休克”收入ICU。入科时给予疼痛刺激后能睁眼、呻吟，浑身湿冷，右下肢骨折，有肺挫伤，身上皮肤有多处擦伤。积极给予抗休克治疗，留置尿管检测尿量。两小时后患者血压恢复，能回答问题。,案例,患者孙某，男21岁，因外伤于2014.3.19以“复合伤、低血压性休克”收入ICU。入科时给予疼痛刺激后能睁眼、呻吟，浑身湿冷，右下肢骨折，有肺挫伤，身上皮肤有多处擦伤。积极给予抗休克治疗，留置尿管检测尿量。两小时后患者血压恢复，能回答问题。,案例,患者于3.20在气管插管全麻下行“右肺叶切除术”，右下肢肿胀明显，持续右胫骨结节牵引，禁饮食。21号给患者拔除气管插管，意识清楚，并给予流质饮食，查体发现患者双下肢疼痛感觉不存在。返回科室时与拔管后，评分不一样,疑惑？,非常受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。轻度受限： 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍 该病人感觉怎么评分？,关于压疮上报,当Braden 评分12分时需上报难免压疮上报表到压疮组。上报时发OA至通讯组-压疮组 有的科室15分、18分就上报！上报的信息与病人信息不符！ 分数来源未标明！无下划线或采取措施等项目中无,关于我院压疮上报,当院外压疮期，填写压疮上报表至压疮组，治疗效果不佳或病情加重时由科室上报护理部。院内发生压疮期，填写压疮上报表，24小时内上报压疮组及护理部。难免性压疮不扣罚。非难免压疮、漏报、隐瞒不报扣科室质量缺陷。,关于压疮监控,科室监控：建议科室在固定的一台电脑上，建立2014年压疮文件夹，里面建立压疮、难免压疮子文件夹，便于科室压疮的管理和压疮组成员持续跟踪。压疮组跟踪：压疮组成员共10人，两人一组，有明确分工；所以希望大家把压疮报表，一定要发送至“压疮组”，我们的小组成员会在要求的时间内到达相应科室进行跟踪指导。,案例,患者孙某，男，84岁，营养不良，反应迟缓，在家卧床4月余，因排尿困难于3.25入住我院。3.26发现左髋部见2*3厘米皮肤破溃；Braden评分10分，压疮分期为浅表溃疡期（）；创面情况：颜色鲜红，少量渗出。压疮来源院内？！,启动压疮监控表,监控内容：3.26 患者神志清楚，营养良好，活动完全受限，巡视病房时发现左髋部2*3cm 压疮，创面为新鲜红色，予以水胶体敷料外用。（可直接记录为：左髋部见2*3cm 期压疮，创面颜色鲜红，有少量渗出）3.31患者活动受限，左髋部见2*3cm 期压疮，皮肤破损，创面为鲜红色，现已结痂，予以无菌敷料覆盖。协助定时翻身，保持床铺平整清洁，避免局部受压。（可记录为：患者左髋部2*3cm 期压疮处，创面鲜红色，现已结痂）,分析,高危人群筛选：1.患者84岁65岁2.有卧床史3.体型消瘦，进食差 需要进行Braden评分！需要进行体检！,分析,3.31 护理部、压疮组跟踪该病人发现：应为一例院外带入压疮，压疮来源不详。压疮创面为4*6cm，创面周围仍有少量渗出，中心可见2*3黑色皮肤坏死区。首诊护士未发现，问题暴露出来以后，住院评估单、压疮风险因素、压疮监控记录反复修改、反复黏贴复制，致使三种表记录不一致，压疮监控内容无动态变化。,关于监控记录内容,重点描述创面面积、有无渗出、异味、潜行、深度、结痂、敷料是否清洁等采取的护理措施在压疮风险因素评估表中有的，在监控表中不要重复记录。压疮监控表每天评估记录一次。,关于资料保存,难免压疮：1.病人出院、转出科室、转院、死亡时，要填写终止后保存。2.入科评分12分报难免压疮；转入科室12分重新报难免。已发生压疮者：1.启动压疮监控记录，病人出院、转院、死亡，要填写压疮转归！2.转出科室时，监控表跟随病人走（建议电子版发送OA），科室之间要交接。,关于资料保存