第16章神经肌肉系统疾病

化脓性脑膜炎,Purulent Meningitis,目的与要求,了解化脑的病因、发病机制了解化脑的病理改变掌握临床表现、实验室检查及常见并发症掌握化脑的诊断、鉴别诊断掌握治疗原则,重点与难点,重点：化脑的临床表现、脑脊液特点及 治疗原则难点：化脑的鉴别诊断,关键词,Purulent Meningitisfever、convulsion、disturbance of consciousness、intracranial hypertension、meningeal irritationcerebrospinal fluid, CSF,定义,化脓性脑膜炎： 由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症,临床特征,多见于婴幼儿，以：发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、 颅内压增高、脑膜刺激征婴幼儿前囟饱满脑脊液呈脓性改变重症病例死亡率高，后遗症严重,流行病学,1、发病年龄：1个月5岁多见（90%）； B型流感杆菌多见于3个月3岁；2、发病季节：多见于冬春季节；3、传播方式：主要是呼吸道分泌物、飞沫 传播。,病 因,主要致病菌：1、 2月婴儿：大肠杆菌、变形杆菌等；2、 2月儿童：流感杆菌、脑膜炎双球 菌、肺炎球菌；3、 12岁：脑膜炎双球菌、肺炎球菌；4、 其他：金黄色葡萄球菌、溶血性链球 菌、绿脓杆菌等。,免疫与解剖缺陷1、先天性免疫力低下：如免疫球蛋白、补 体、备解素系统缺陷；2、先天性解剖异常：皮肤窦道、脑脊膜膨 出；3、长期使用免疫抑制。,感染途径,肺 炎 颅外伤、中耳炎、乳突炎 1、细菌 中耳炎 菌血症 脑 膜 败血症 皮肤窦道 脊髓脊膜膨出,病理和病理生理,蛛网膜、软脑膜、脑池造成广泛的炎性粘 连、脓液积聚。 神经及神经根：感觉、运动障碍 血管：继发性脑缺血、梗塞 脑脊液循环障碍：脑积水 脑细胞功能障碍：惊厥、神志改变 硬膜下积液： 低钠血症：ADH分泌增多 颅神经受损：,临床表现,一、发病 1、骤发起病 2、亚急性起病,二、症状和体征前驱期：上呼吸道、消化道症状病情迅速进展：高热、头痛、呕吐、皮肤出血点或瘀斑、烦躁、精神萎靡、嗜睡、抽搐、昏迷、休克、DIC小婴儿出现：体温可高可低或不升、脑性尖叫、激惹、两眼凝视、前囟饱满、颅缝裂开脑膜刺激征、病理征颅神经受损、脑疝,并发症,1. 硬膜下积液：经抗生素治疗23天，体温不降或降后又升，伴呕吐、抽搐、意识障碍，但脑脊液检查已有明显的好转。脑脊液已正常而前囟隆起，头围增大并有颅内压增高的表现。2. 脑室管膜炎：化脑经治疗后如果疗效差并出现频繁惊厥、呼吸及循环衰竭、颅内压增高时要考虑合并脑室炎的可能。脑室液WBC 5010 6/L ，糖降低。,3. 低钠综合征。4. 脑积水：需要区别是交通性还是阻塞性。5. 脑脓肿：治疗过程中出现局限性神经系统体征及颅内压增高的症状。6. 其他：耳聋、失明、动脉梗塞、EP。,诊 断,化脑的确诊主要通过脑脊液的检查。,腰穿的注意事项：,1、 化脑时脑脊液压力高，有明显颅内压增高症状时应先降低颅内压后再作腰椎穿刺，放脑脊液时滴速要慢，穿刺后取头低位并密切观察是否有脑疝的征象。 2、严重心肺功能受累、休克、腰穿部位皮肤感染为禁忌。,化脑时CSF的特征,外观：混浊、甚至脓样。细胞计数：数百数万106/L。细胞分类：以多核细胞为主。脑脊液生化：糖含量低，氯化物降低，蛋白质增高。免疫球蛋白增高，以IgM增高为主（30mg/L）,CSF病原学检查,细菌涂片及培养：涂片找病菌是早期、快速、简便、实用的方法，细菌培养应争取在抗生素治疗之前，并注明细菌培养阳性时作药敏试验以指导临床用药。特异性抗原检测。,CT检查,当出现局灶性神经系统体征或乳头明显水肿，为了明确是否有并发症存在时才考虑作CT检查。,鉴别诊断,病毒性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎脑肿瘤,预 后,预后与下列因素有关：1、起病年龄；2、合理抗生素治疗前的病期长短；3、病原菌；4、感染细菌的数量；5、机体对感染的反应；6、入院时神经系统的局灶性体征。,治 疗,化脓性脑膜炎最主要的治疗是抗生素治疗。抗生素应早期、足量、静脉给予。选择透入脑脊液浓度较高的抗生素，以杀菌剂为优选。有炎症时原先不易透入脑脊液的药物如青霉素也可达到有效的药物浓度。一天药量宜分次静脉滴入。疗程一般在23周左右。,抗生素的配伍,病菌不明或脑脊液培养报告未来之前；已知病菌者，药物敏感试验可作为治疗的参考。,关于鞘内注射,目前倾向于少用或不用，因为：1、脑脊液一般自上而下流动，鞘内给药达不到 脑膜；2、鞘内给药达不到脑室内；3、药物鞘内注射本身容易引起化学性炎症或甚 至出现其他副反应。 仅于新生儿化脑或疗效不显的重症化脑时才考虑。,对症处理,降颅压：颅内压增高时给予脱水剂如甘露醇，每次0.250.5g/kg。怀疑有硬膜下积液时进行硬脑膜下穿刺，应穿刺两侧，每次放出液体每侧不超过15ml，隔日一次直至积液消失。穿刺无效时可考虑手术治疗。保持水电解质平衡及对症处理，如高热、抽痉等。,关于激素的应用,肾上腺皮质激素可抗休克，减轻脑水肿，抗纤维素性粘连，减轻蛛网膜下腔的炎症反应，从而减少并发症及后遗症。但又可仰制免疫力，减少抗生素向蛛网膜下腔内的渗透，故一般可不用，仅对病情严重的病例使用，以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应的促进作用，有利于退热，一般使用23天。,病 例 讨论1,患儿，1个月，已住院半月余发热，呼吸困难，青紫等，血尿培养均有细菌生长，诊断新生儿肺炎、尿路感染、败血症先后给予青霉素类、罗氏芬、噻吗灵治疗，渐好十余天后出现抽搐，前囟饱满，CSF：WBC70，蛋白稍高，考虑合并化脑。颅CT：转外科手术特别提醒：注意化脑并发症！,病例 讨论 2,顾某，女，1岁8个月。1999年5月29日入院。发热半月，3940，发病前6天用过先锋必(1g/d)入院1周内青霉素160万单位/d， 3940，嗜睡CSF：毛玻璃样，压力高，WBC120，L75%，N25%，Pr1.9g, Glu2.1 ,Cl110 ,IgG240 ,IgA/M轻度升高，OT阴性，胸片阴性，ESR31，PPDC（）头颅MRI示颅底炎症抗痨激素，好转2周。激素减量，发热，CSF撤抗痨激素，加抗生素，发热、嗜