血液系统疾病出血性疾病概述

1,出血性疾病,Disorders of Hemostasis,长治医学院内科学教研室,2,3,第一节 概述,出血性疾病是指由于人体的止血、凝血功能发生障碍而导致临床上皮肤、粘膜、内脏的自发性出血或轻微损伤后出血不止的一组疾病。,4,正常止血、凝血机制,血管受损,血管收缩 内皮细胞（vWF） TF 胶原 ,血小板粘附、聚集,限制血流 血小板释放 凝血酶 （ADP、TXA2、PAF、IP3）,血小板聚集成栓 纤维蛋白,血管期,细胞期,血浆期,（初步止血）,（加固止血）,5,6,7,正常止血机制,血小板因素： 血小板超微结构： 膜糖蛋白：与血小板粘附、聚集功能有关 膜外层：可吸附大量的凝血因子、酶、蛋白质 微小管和微丝：构成血小板框架以保持形态 溶胶及凝胶物质：主要为血栓收缩蛋白 胞浆内：含-颗粒、致密颗粒、溶酶体,8,9,10,11,12,正常止血机制,血小板功能： 粘附功能 聚集功能 释放功能 促凝功能 血块收缩功能,13,14,Sub-Endo,VWF,Platelet,GPIb-IX-V,Platelet Adhesion,15,GPIIbIIIa,16,-G,L AA TXA2,Platelet, -TGPF4,TXA2,Platelet Releasing Reaction,ADP,DB,17,正常止血机制,血小板释放功能：血小板颗粒内容物分泌、释放到细胞外的现象。诱聚剂均可诱导血小板释放反应。 -颗粒：血小板球蛋白（ -TG）、PF4、血小板衍生生长因子（PDGF）、vWF、纤连蛋白（FN）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、 致密颗粒：ADP、5-HT、ATP、抗胞质素 溶酶体：含多种蛋白水解酶,18,Va Ca+,VIIIa+IX Ca+,Xa,X,FgVWF,血小板促凝活性,19,actinomyosin,血小板收缩反应,20,21,正常凝血机制,正常凝血过程 以纤维蛋白原转变为纤维蛋白为特征的，血液由液体状态转变为凝胶状态的现象称为血液凝固。瀑布学说的基本观点是：许多凝血因子在血液中均以无活性的酶原形式存在，当其中某一因子被激活后，便以另一个因子为底物而将其激活，多个酶原按一定规律被激活即产生生物放大作用，最终导致纤维蛋白的生成和血液凝固。,22,凝血因子特性,23,VWF 介导血小板黏附于损伤的血管壁. VWF 是凝血因子VIII载体，稳定和保护因子VIII.,VWF结构和功能结合区,24,VWF与生理性止血,25,正常凝血机制,血液凝固是一系列凝血因子的酶促反应过程，分三个阶段： 凝血活酶形成阶段 凝血酶形成阶段 纤维蛋白形成阶段,26,凝血与纤溶,内源性凝血,外源性凝血,内皮损伤胶原,TF,XIIXIIa,XIXIa,IXa,IX,VII/TF,VIIa/TF,VIIIVIIIa,Xa,X,X,VaV,凝血酶原,凝血酶,组织损伤,纤维蛋白,纤维蛋白原,XIIIXIIIa,交连的纤维蛋白,纤溶酶原,纤溶酶,激活物,FDP,纤溶系统,27,28,抗凝及纤维蛋白溶解系统,细胞抗凝机制：内皮细胞、 单核-吞噬细胞系统、肝细胞 体液抗凝机制： 纤维蛋白溶解系统：,29,抗凝及纤维蛋白溶解系统,体液抗凝机制：抗凝血酶：灭活a、a、a、a、a蛋白C系统：灭活因子和；阻止因子a与血小板的结合组织因子途径抑制物：是组织因子凝血机制的主要拮抗物其他抗凝物质：肝素、2-巨球蛋白、1-抗胰蛋白酶、肝素辅因子-,30,抗凝及纤维蛋白溶解系统,纤维蛋白溶解系统：血栓形成过程中，存在于组织、血浆及尿液中的纤溶酶原激活物，通过外激活途径，激活纤溶酶原形成纤溶酶，作用于纤维蛋白，形成纤维蛋白降解产物，纤维蛋白凝块溶解，使血流保持畅通。 纤溶系统由纤溶酶原、t-PA、u-PA组成。,31,出血性疾病分类,血管异常引起的出血性疾病 血小板异常引起的出血性疾病 凝血因子异常引起的出血性疾病 循环中抗凝物质增多 纤维蛋白溶解亢进 综合因素引起的出血,32,出血性疾病分类,血管异常引起的出血性疾病 先天性：遗传性毛细血管扩张症 获得性：过敏性紫癜、维生素C缺乏、单纯性紫癜,33,出血性疾病分类,血小板异常引起的出血性疾病 数量异常：原发性：ITP、TTP；继发性：脾功能亢进、急性白血病、再障。 功能缺陷： 粘附异常：巨血小板综合症、血管性血友病 聚集异常：血小板无力症 分泌异常：灰色血小板综合症、贮存池病 促凝功能缺陷：PF3缺乏症,34,出血性疾病分类,凝血因子异常引起的出血性疾病 遗传性：血友病甲、乙、丙 获得性：肝病性凝血因子缺乏、维生素K依赖性凝血因子缺乏,35,出血性疾病分类,循环中抗凝物质增多：因子抑制物、肝素样抗凝物质和狼疮性抗凝物质增多 纤维蛋白溶解亢进：原发性、继发性纤维蛋白溶解 综合因素引起的出血：DIC,36,出血性疾病临床表现,37,常见出血性疾病的初筛试验,38,实验室检查,病因,凝血酶活化,纤溶酶活化,凝血酶原,凝血酶,纤溶酶,纤溶酶原,AT、TAT,因子II ,F1+2,F1+2 ,纤维蛋白原,纤维蛋白,优球蛋白溶解时间,纤溶酶原,FDP,D-二聚体,D-二聚体,Fig,纤维蛋白单体,肽A、肽B,肽A、肽B,单体复合物,纤维蛋白,微血栓形成,干扰纤维蛋白单体聚合、抑制血小板功能,消耗凝血因子、血小板,出血,FDP,3P(+),aPTT、PT,PltFig、V、VIII等,纤维蛋白单体,39,出血性疾病治疗,血管因素所致的出血性疾病 局部止血：局部压迫；局部用药（肾上腺素、凝血酶、明胶海绵、中药） 降低血管壁脆性和通透性的药物：曲克芦丁、卡巴克络、酚磺乙胺、维生素C、肾上腺糖皮质激素 血管收缩药：垂体后叶素,40,出血性疾病治疗,血小板因素所致的出血性疾病 促血小板生成药：TPO、酚磺乙胺 增强血小板功能药：立止血、酚磺乙胺 肾上腺糖