糖尿病的外科手术治疗

糖尿病的外科手术治疗,阿坝州人民医院外二科 喻定刚,肥胖已日益成为一个严重的社会问题。据统计,全世界肥胖患者约有三亿。 2型糖尿病中80%的患者有不同程度的肥胖糖尿病是危害人类健康的重要疾病,“中国第一胖”梁用(2007年3月 155cm 225kg, BMI 94,被上海基尼斯总部授予中国第一胖称号）,上过凤凰卫视的鲁豫有约、北京电视台的剧星007，山东电视台的不亦乐乎等栏目,节食减肥，好啊，不过太难受啦！,目前控制血糖的主要措施包括饮食!运动!口服降糖药或使用胰岛素等 因需终身维持等原因患者依从性较差，血糖很难控制理想,近年来,国外通过分析减肥手术的效果,发现患者术后不仅体重下降显著其并发的2型糖尿病也得到治愈或改善现在，外科手术对糖尿病能够达到治愈的疗效，并且其机制也已基本明晰。,手术减肥: 减肥的最有效方法,1、腹腔镜胃旁路手术：历史长效果好，是美国肥胖症外科的金标准术式2、腹腔镜可调节胃束带手术：近10来年逐渐兴起，取代了胃间隔捆扎术,是欧洲、澳洲的标准减肥手术, 3、腹腔镜袖状胃切除手术：最新的减肥手术4、腹腔镜胰胆分流手术：仍然是超级肥胖者的有效手术5、胃间隔捆扎手术：19802000年应用最广泛的减肥手术6、空回肠短路手术：最早的减肥手术(1953年开始) 目前每年全球减肥手术约20余万例,其中一半以上在美国手术,也是美国最常施行的胃肠道手术,国外手术治疗糖尿病的开展,手术治疗糖尿病的最早信息，来源于美国 Walter Pories教授等对 100 多位肥胖症的 2 型糖尿患者实施胃转流（GBP）手术的临床观察。由于多种原因，他们的发现没有受到学术界的足够重视。,近年来，经国际和国内多方协作，手术治疗糖尿病的机制研究取得长足的进步，从分子生物学的层面基本摸清了原因和方向：即术后消化道神经内分泌学的改变，纠正了胰岛素抵抗，促使胰岛增殖。,这些研究结果，向外科医师们提示着手术治疗糖尿病的光明前景。有糖尿病并存、接受过胃切除而行消化道转流的病例回顾，也从临床角度提示了手术的作用。,2008 年 10 月，在意大利罗马召开的欧洲糖尿病研究学会（EASD）年会上，有多个专题研讨会全面介绍手术治疗 2 型糖尿病的进展，不少专家对“糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病”达成共识。,2008 年 3 月，在新西兰惠灵顿召开的国际糖尿病联盟会议，也有同样的研讨和共识。,我国手术治疗2型糖尿病处于起步和推广阶段,2004年6月29日广州王存川在大中华地区开展首例腹腔镜胃旁路手术取得成功2004年7月广州王存川行腹腔镜胃旁路手术治疗了1例合并有2型糖尿病的重度肥胖症患者，术后不但减重效果好，血糖也正常了2004年10月北京张新国行首例开腹胃旁路手术治疗2型糖尿病取得成功 2009年6月，广州王存川开展不伴肥胖的2型糖尿病的腹腔镜胃旁路手术,国内手术治疗糖尿病的开展,我国手术治疗糖尿病始于 2004 武警总医院已开展改进的 GBP 手术达1300 余例，成为国际上手术治疗糖尿病最大的病例组,术后胰岛素抵抗和胰岛功能均得到显著改善，且远期疗效较近期疗效更好。 这些患者中，年龄 976 岁，病程 1 个月22年除大陆、港台的糖尿病患者以外，还有从美国、加拿大日本、澳大利亚、西班牙、土库曼斯坦和东南亚等国家前来的就医者。,糖尿病外科治疗标准（美国）Ann Surg 2003;238:467,1.治愈：空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HgA1C）正常，不需用降糖药物2.好转：FPG下降大于25mg/L、HgA1C下降大于1%，药物种类和剂量减少3.无效,疗效,GBP 术后 2 型糖尿病治愈率达 92%，1 型糖尿病治愈率达 61%，无效率为 0%，未出现不能恢复的手术并发症 ，手术死亡率为 0%。,亚洲2型糖尿病手术适应症（新）2011-11 比利时 国际糖尿病联盟（international diabetes federation,IDF）,BMI32.5且合并2型糖尿病，手术治疗是最佳治疗方案 BMI 27.532.5且合并2型糖尿病，最佳药物控制血糖不佳的亚洲患者，手术治疗是重要的治疗选择,术前可以向患者承诺：术后饭量不减、消化吸收不受影响。 不仅如此，糖尿病的各种并发症，如冠心病、糖尿病性眼病、肾病、皮肤病、周围神经血管病变等术后都有不同程度的逆转，甚至术前顽固性的高血压、性功能低下也能得到彻底纠正，肥胖患者的体重可以趋于正常的体重指数糖尿病引起的消瘦也能在术后逐渐纠正。,20072009年，中华医学会、中国医师协会、中国医学继续教育中心都将此列为国家级医学继续教育项目，并举办全国性学习班。 目前，国内十余个省市的医疗单位，开展了这种治疗，与国外同道一样取得显著疗效。,手术治疗糖尿病的机制研究,GBP 手术在腹腔内没有切除或植入任何器官和组织，只不过改变了食物通过消化道的途径和方式，为什么能够根治糖尿病？在回答手术机制之前，首先要建立“胃肠道是人体最大的内分泌器官”的理念。,现已知胃肠道的黏膜上分布有大量的内分泌细胞，胃肠内分泌细胞和胰腺内分泌细胞同属 APUD 系，目前已发现至少有 18 种，主要种类及其内分泌产物常见于各类研究报道,与 GBP 手术机制关系密切的主要是 K 细胞和 L 细胞。 前者主要分布在上消化道，受食物刺激产生的细胞因子 GIP、IGF-1 等，促使机体产生胰岛素抵抗现象；后者主要分布在中下消化道，受食物刺激产生的细胞因子 PYY、GLP-1 等，促使血糖降低、胰岛凋亡的速率减低、显著促使胰岛增殖,2 型糖尿病的主要病因有两个：胰岛素抵抗和胰岛功能衰竭。 GBP 手术后，达到了两种客观上的治疗效果：一是上消化道的胃远端、十二指肠、空肠上段不再经过食物刺激，K 细胞分泌的胰岛素抵抗因子显著减少，患者的胰岛素抵抗现象降低或消失；二是中下消化道能更快地受到食物刺激，L 细胞分泌的细胞因子增多，使胰岛功能衰竭得到纠正。,以上这种消化道内分泌因子主导学说是手术治疗糖尿病的主要机制。另外，中枢神经系统调节机制改变的前沿性研究也在不断深入，但其改变的启动也没有离开上述消化道内分泌细胞因子的根据GBP 最早应用于减肥手术，临床研究现已证实，胃肠转流术后早期体内激素的改变，早于体重的实际改变,武警总医院大样本的病例观察，也提示肥胖与不肥胖患者糖尿病的治愈率无显著差异,手术方法和围术期的处理规范,经典的 GBP 手术起源于 20 世纪中叶的减肥手术，虽然对 2 型糖尿病的治愈率达 83%86%，但术式存在两个突出的问题：一是胃的容积留存过小，只有 1530 ml，且胃被离断，术后发生近期和远期的并发症较多；二是胃肠吻合和肠肠吻合的空肠襻的长度没有规范，文献报道为 40500 cm，使外科医生们无法遵循。,武警总医院的实验研究证实，胃容积的大小与手术降糖的效果无关，所以改进后的GBP 术式保留胃的容积达 300 ml，并且胃只用闭合器隔断，并不离断，可明显减少术后并发症的发生；,目前(2011年后)技术指标,1、近端小胃囊（Gastric pouch)： BMI小于28：30ml； BMI等于大于28：20ml2、小肠胰胆支：25cm 3、小肠胃支(Roux limb)，糖尿病增加25cm BMI 小于28：100cm BMI 2840： 125cm BMI 4060： 150cm BMI大于60： 175cm 4、胃空肠吻合口：1.52.0cm ( 美国标准0.751.5cm ) 结肠后胃前/结肠胃后/结肠胃前 BMI 小于28 ：2.0cm BMI 等于大于28 ：1.5cm,手术后最常见的并发症是糖尿病 性 胃轻 瘫 ,发生的概率高达 30%。 发生的机制：糖尿病导致支配胃肠活动的植物性神经末梢炎，这在术前就有 50%以上的患者会出现不同程度的症状，GBP 胃肠手术后症状会加重；糖尿病患者容易出现低血钾，加重胃肠功能障碍；,GBP术后体内 PYY、GLP-1 等细胞因子增多，虽然有降血糖、促使胰岛增殖的正面作用，但也有降低胃肠道平滑肌张力导致胃肠功能障碍的负面作用。 严重的胃轻瘫不多见，偶有患者术后 12 个月没有肠鸣音，只能靠胃肠外营养等待恢复，目前尚未见到未能恢复的患者。,防治这种手术并发症的办法：术后 3 d 使用七叶皂苷钠；使用胃肠动力药物胃复安、吗丁啉、西沙比利、莫沙比利等；红霉素有刺激胃肠蠕动的作用；,防治低血钾；防治便秘；使用中医中药，新斯的明足三里封闭疗效突出。,消化道吻合口出血和漏是严重的甚至是致命的手术并发症，发生的概率为0.3%2.0%。 预防的方法是，术中用吻合器做完胃肠吻合后，再仔细用 8 字缝合全层加强吻合口，不必过虑吻合口的狭窄。而后再从胃管中做注水和注气试验，可保证胃肠吻合口无虞。,另外，创口脂肪液化时有发生，建议切口不用电刀切割，即可减少其发生的概率。总之，GBP 手术不是大手术，只要注意防范，就能将手术并发症和死亡率降到最低.,手术治疗糖尿病的展望,对 GBP 手术治疗糖尿病机制的研究不断深入，使这种方法的前景越来越光明。大样本的临床实践已确证了其对 2 型糖尿病的疗效，对于 1 型糖尿病治疗的机制也已提到日程上。,GBP 手术后，源于肠道 L 细胞的 GLP-1 等关键的细胞因子在体内升高，可导致糖尿病的逆转，这已经在学术界有共识。GLP-1 能保护 1 型糖尿病动物 细胞功能免受损害（高糖、脂毒、IL-1、TNF-1 等），减少 细胞凋亡，并通过多种信号途径增加 细胞数量（IRS2-PI3K、PKA-Akt、TCF7L2、cyclin 等）。,临床上新生儿很少发现 1 型糖尿病，发病多是在 1、2 岁以后，这提示新生儿的胰岛是健康的，其后胰岛的保护机制出现缺陷使胰岛受到损害而导致 1 型糖尿病。,以上这些事实提示如下假说： 肠道 L 细胞基因缺陷疾病致 GLP-1 作用减弱，可能是 1 型糖尿病的病因。 循着这个思路深入研究，不仅1 型糖尿病手术治愈的概率将大大提高，而且GBP 手术的方法也还大有改进的余地。,后者可将手术的着眼点从上消化道的转流为主，改放到食物较早进入中下消化道为重点，这样能够减少手术操作，减少手术创伤，增加微创手术的普及率，但是目前GBP 腹腔镜手术的并发症发生率和死亡率都还明显高于开腹手术,在一些预实验中，上述着眼于中下消化道的思路已经得到提示，预计将来肯定有更合理、更简便、更有效、更安全的治疗糖尿病的手术问世。同样循着这个思路，已经有一批新药被开发，有的已市售并且疗效显著，其中R1583 每2 周使用510 mg，就能很好地控制糖尿病,最近，有关GBP 手术前后糖尿病患者体