临概月经失调2012-5-21

月经失调,正常月经如何形成 ？,月经：是指伴随卵巢周期性排卵，分泌雌孕激素的周期性变化，而出现子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的标志之一,轴,HPO,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,内膜,月经的HPO轴调节,增生期,分泌期,卵泡发育,黄体形成,下丘脑,下丘脑弓状核神经细胞分泌促性腺激素释放激素（gonadotropin - releasing hormone,GnRH） 卵泡刺激素释放激素（FSH - RH） 黄体生成激素释放激素(LH - RH)经门脉系统进入腺垂体,促进FSH/LH合成呈脉冲式释放，其频率与月经周期时相有关受垂体促性腺激素和卵巢激素反馈调节,长反馈：卵巢激素短反馈：垂体促性腺素超短反馈： GnRH自身,第三章 女性生殖系统生理,下丘脑：HPOA的启动中心,腺垂体,分泌卵泡雌激素(FSH)、黄体生成素(LH)和泌乳素（PRL）FSH：促使卵泡生长、发育 在LH协同作用下使卵泡分泌雌激素 诱导颗粒细胞生成LH受体LH ：排卵前12日浓度升高， 刺激成熟卵泡排卵、 维持黄体功能，产生雌孕激素PRL: 促进乳汁合成受雌孕激素反馈调节,基础体温、激素水平与子宫内膜,114 28,基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期 月经,天数,腹腔镜下观察到的动态排卵过程,排卵孔（stigma）,正常月经的发生,大脑-下丘脑-垂体-卵巢轴系的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵巢分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降内膜失去支持而脱落,周期: 21-35日，平均28天 经期: 2-8日，平均3-5天 经量: 20-60ml 特点：规律性/自限性 受内、外因素影响 H-P-O轴功能调节异常 功能失调性子宫出血,月经量或天数异常,经期延长8d 经量过多80ml 月经过少 月经不规则,经间期出血,经前或经后出血 黄体萎缩不全 子宫内膜修复不良 子宫内膜不规则脱落排卵期出血,月经频率异常（oligomenorrhea）,月经频发 35-40d 闭经 6m,功能失调性子宫出血dysfunctional uterine bleeding (DUB),功血定义,调节生殖神经内分泌功能的机制失常（下丘脑垂体卵巢轴功能失调）内外生殖器官及全身无器质性病变引起异常子宫出血,分类,无排卵性(anovulation)，占85-90%青春期(adolescence)生育期(reproductive years)绝经前期(perimenopause)排卵性(ovulation)，占10-15%排卵型月经过多黄体功能不足(luteal phase defect,LPD)子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium,ISE)排卵期出血,靶细胞效应异常,卵巢不排卵,无排卵性功血(anovulatory dysfunctional uterine bleeding)好发于青春期（20-30%）、绝经过渡期（50-60%）,病理生理基础,有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖；当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血。,青春期功血,下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 （卵泡有成批发育，但无排卵）FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 -不排卵中枢成熟受雄激素干扰：肾上腺机能出现亢进胰岛素拮抗，高雄（肥胖） 如：青春期多囊卵巢综合症患者,病因和病理生理,在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退，卵泡数减少 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育退行性变而不排卵，发育与闭锁交替 不能排卵,病因和病理生理,绝经过渡期功血,低水平雌激素维持在阈值水平,子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,无排卵,间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长,内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌,多数生长卵泡退化闭锁,高水平雌激素且维持在有效浓度,雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血,病因和病理生理,正常月经的自限机制,子宫内膜同步剥脱局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强,子宫内膜出血自限机制缺陷,组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常,子宫内膜病理改变,受E持续作用而无P拮抗，内膜发生不同程度增殖性改变，少数萎缩性改变。子宫内膜增生症简单型增生（腺囊型）：1%可能发展为内膜癌复杂型增生（腺瘤型）：3%可能发展为内膜癌不典型增生：属癌前病变，约1/3发生子宫内膜癌增生期子宫内膜：月经后半期或月经期内膜仍为增生期萎缩型子宫内膜,子宫内膜简单型增生过长simple hyperplasia,子宫内膜复杂型增生过长 complex hyperplasia,子宫内膜不典型型增生过长 atypital hyperplasia,子宫内膜癌 endometrial adenocarcinoma,子宫内膜癌 endometrial adenocarcinoma,萎缩型子宫内膜atrophic endometrium,临床表现,子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克,异常子宫出血分类,月经过多：周期规则，但经期延长（7日）或经量过多（80ml）经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多,子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短,病史,异常子宫出血类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病,诊断,体格检查,妇科检查：排除生殖器官器质性病变全身检查：排除全身性器质性病变,辅助检查,（1）子宫内膜取样：子宫内膜活组织检查 诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄40岁异常子宫出血病程超过半年子宫内膜厚度12mm药物治疗无效具有子宫内膜癌高危因素,辅助检查,（2）B超：子宫大小、内膜厚度及赘生物（3）宫腔镜（4）基础体温BBT呈单相型（5）激素测定血孕酮值，若其浓度5ng/ml提示近期有排卵（经前7天）测定血FSH、LH、E2 、T、PRL甲状腺功能以排除其他内分泌疾病,辅助检查,（6） 妊娠试验：排除妊娠相关疾患（7） 宫颈细胞学检查（8） 宫颈粘液结晶检查 （9） 阴道脱落细胞涂片（10）感染病原体（11）血红细胞计数及血细胞比容（12）凝血功能,宫颈黏液周期性变化,月经期：宫颈黏液量少卵泡期：排卵前分泌量达高峰，拉丝度可达10cm， 显微镜下可见羊齿状结晶,黄体期：黏液变黏稠 拉丝度差，羊齿状结晶消失，出现条索状椭圆体,宫颈黏液性状可反映卵巢功能,阴道黏膜周期性变化,阴道上段周期性变化明显卵泡期：底层细胞增生变为中层及表层细胞 表层细胞角化程度高 阴道上皮内糖原分解为乳酸，阴道pH值45黄体期：阴道上皮加速脱落 多为中层或角化前细胞 阴道脱落细胞形态变化反映卵巢功能,第三章 女性生殖系统生理,无排卵性功能失调性子宫出血,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染生殖道损伤,激素类药物使用不当宫内节育器全身性疾病血液病肝肾功能衰竭甲状腺功能亢进或减退,一般治疗,预防感染纠正贫血加强营养保证休息,药物治疗 一线治疗,治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变,1. 止血,诊断性刮宫：已婚患者首选，“二合一”少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：性激素治疗8小时内见效2448小时内出血基本停止96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断,雌激素,原理：大剂量E使内膜增生修复止血。适应性：无排卵性青春期功血,体内雌激素水平偏低，子宫内膜薄的中青年患者己烯雌酚：2mg，每8小时1次，3天内止血后，按每3天逐渐递减1/3量，最后维持在1mg/d，达血止后20天停药。 倍美力片（0.625mg）：2.5mg，q8h 补佳乐片（1mg）：4mg，q8h 血止后按1/3减量 x 20-22天孕激素：10mg/d x 7 10天(后期),孕激素,原理：增生期内膜转为分泌期内膜，药物性刮宫。（停药后使内膜完全脱落，撤退性出血）适应症：体内有一定雌激素水平，雌激素水平偏高者。用于绝经过渡期功血。,孕激素止血：,炔诺酮（妇康片，0.625mg）：适用于围绝经期妇女急性出血者。 5mg每8小时一次，血止递减，每3天减少1/3药量，5mg/d维持到止血20天左右。少量出血不停 天然孕酮 20mg/日 * 5日 安宫黄体酮 10mg/日 *10日,雄激素,原理：对抗雌激素，增强子宫血管张力，改善盆腔充血，减少出血，无止血作用。用于绝经过渡期功血甲基睾丸素口服或丙酸睾丸酮肌注总量40岁年龄较大、不易随访病理诊断为癌前期病变或癌变者,排卵型功血,经间出血黄体功能不足 （luteal phase defect, LPD）子宫内膜不规则脱落:黄体萎缩不全 （irregular shedding of endometrium)围排卵期出血排卵型月经过多,病因和病理生理,见于生育期患者，有排卵，但黄体功能异常。FSH、LH不足使黄体发育不健全。内膜反映不同水平P影响：排卵型月经过多：经前内膜呈分泌或高度分泌反应黄体功能不足：黄体期子宫内膜分泌不良黄体萎缩不全：月经第56天，内膜见分泌反应。排卵期出血：内膜呈早分泌或晩期增生。,黄体功能不足,P分泌不足或黄体过早衰退，经前期诊刮：子宫内膜分泌不良。临床表现：月经规律、经期正常、周期缩短，不易受孕易流产。基础体温：双相，但上升慢，幅度低，时间短 黄体期身高,45XOor45XO/46XX原发闭经卵巢呈条索状无功能实体女性第二性征不发育 矮蹼颈盾胸后发际低肘外翻,特纳综合征,继发性闭经,下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巣、子宫性闭经。下丘脑性闭经：精神性、神经性厌食、运动性、药物性、肿瘤。垂体性闭经：席汉氏综合征、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征。卵巣性闭经：卵巣早衰、卵巣肿瘤、多囊卵巣综合征。子宫性闭经：结核性子宫内膜炎、宫腔粘连、子宫切除。,1. 精神应激性促肾上腺皮质激素释放激素增加皮质激素分泌增加增加内源性阿片肽抑制垂体激素释放2. 神经性厌食 体重下降比原体重下降25或降至标准体重15下丘脑垂体卵巢轴功能失调下丘脑垂体肾上腺轴功能失调下丘脑垂体甲状腺轴功能失调3. 过度运动（运动性闭经）体脂减少（1720）应激瘦素（leptin）下降,下丘脑性闭经,4.下丘脑肿瘤颅咽管瘤: 蝶鞍上垂体柄漏斗部前方颅内压增高肥胖视力障碍5.药物性停药36月恢复长效避孕药氯丙嗪 奋乃静利血平,下丘脑性闭经,垂体性闭经,垂体肿瘤催乳素腺瘤闭经 溢乳 高催乳素血症生长激素腺瘤促甲状腺激素腺瘤促肾上腺皮质激素腺瘤无功能垂体腺瘤空蝶鞍综合征（empty sella sydrome）:先天发育不全、肿瘤、手术破坏、妊娠后脑脊液流入垂体窝蝶鞍扩大垂体受压缩小席汉氏综合征 (Sheehans syndrome):产后大出血、休克垂体前叶梗死畏寒 贫血 无乳汁 毛发脱落甲状腺功能不足：黏液性水肿肾上腺功能低下 ：性腺功能低下：闭经,卵巢性闭经,先天性性腺发育不全卵巢早衰 (Premature overian failure)卵巢不敏感综合征/抵抗性卵巢综合征 (Savag syndrome/resistant ovary syndrome)卵巢功能性肿瘤多囊卵巢综合征 (Polycystic ovary syndrome, PCOS),1. 卵巢早衰：40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或被破坏而发生的卵巢功能衰竭 病因特发性 :性腺发育不全自身免疫性卵巢的破坏放射 治疗化疗手术感染,2. 卵巢功能性肿瘤分泌雄激素肿瘤卵巢支持间质细胞瘤分泌雌激素肿瘤 卵巢颗粒卵泡膜细胞瘤3. 多囊卵巢综合征高雄激素无排卵闭经多毛不育肥胖LH/FSH2.5,子宫性闭经,先天性生殖道畸形综合征（MRKH综合征），宫颈闭锁及子宫发育异常Asherman综合征子宫内膜炎:结核、严重子宫内膜炎子宫切除腔内放疗,MRKH Syndrome,占原发闭经的15 女性第二性征发育正常激素水平正常阴道不同程度的盲端子宫不同程度的发育异常 无子宫或始基子宫染色体核型 46-XX15-30% 肾脏, 骨骼或中耳发育异常,Ashermans Syndrome,产后或流产后刮宫内膜基底层损伤或粘连周期性腹痛或闭经,先天性下生殖道发育异常,无孔处女膜完全性阴道横隔先天性无阴道米勒管发育异常，可伴有无子宫或子宫输卵管发育不良阴道闭锁先天性：米勒管发育正常，泌尿生殖窦异常未能形成阴道下段后天性：阴道感染、外伤、腐蚀性药物、放射或手术损伤,闭经只是症状，诊断必须寻找原因， 确定病变环节，再确定由何种疾病引起。病史体检：排除生殖器官器质性病变,闭经的诊断,原发性体检第二性征外阴、阴道、子宫、卵巢激素测定染色体继发性病史体格检查身高、体重妇科检查；外阴、阴道、子宫等实验室检查,诊断,药物性试验辅助检查诊断