尿毒症病例(疾病介绍、药物治疗及典型病例)

病例分析 -尿毒症,汇报人：学术妹,目录,尿毒症（uremia）,定义： 急慢性肾功能衰竭的最严重和最后阶段，即终末期肾功能衰竭。除水、电解质、酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现大量代谢产物和毒性物质蓄积，从而引起一系列自身中毒症状，称为尿毒症。临床诊断：慢性肾衰患者 Ccr6.5mmol/L，病情极其危险。,3、代谢性酸中毒,4、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症,尿毒症 肾排泄功能 肾内分泌功能 高 磷 血 症 1羟化酶抑制 骨 外 钙 化 1,25(OH)2D3合成 钙 吸 收 低 钙 血 症 PTH 钙调定点上移 继发性甲旁亢,骨性营养不良,骨 吸 收 ,磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症,原因： 继发性甲旁亢症 骨化三醇缺乏 营养不良 铝中毒 代谢性酸中毒,骨化三醇,PTH:甲状旁腺素,继发性甲状旁腺亢进症（SHPT）,2、治疗作用：抑制PTH的过度分泌和蓄积，促进钙、磷吸收和利用， 使骨骼正常钙化。3、注意：服用前需纠正钙、磷水平异常，使Ca P300pg/ml,（二）心血管和肺并发症-肾衰最常见死因,1、高血压,多为容量依赖性 ：顽固强烈 限制水盐摄入，透析超滤脱水、降压药血压控制目标：140/90mmHg,2、尿毒症性心包炎,3、心力衰竭,保护肾脏，挽救心脏,高脂血症 高血压 血PTH增高钙磷代谢失调转移性血管钙化,强调清除钠、水潴留,4、动脉粥样硬化,5、尿毒症肺炎,（三）血液系统并发症,肾性贫血,药物治疗： 重组人促红素（rHuEPO） 缺铁补铁剂 叶酸 维生素B12,病因：肾产生红细胞生成素（EPO） 铁摄入 叶酸缺乏 尿毒症毒素对骨髓的抑制,达 标：Hb 11-12g/dl 血细胞比容（Hct） 35%-40%,厌食、食欲不振恶心、呕吐,消化道出血,胃粘膜糜烂消化性溃疡,（四）胃肠道症状,口气有尿味,（五）感 染,抗生素应用原则与一般感染相同,（六）其 他,治疗措施：外用乳化油剂，口服抗组胺药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效 。,皮肤瘙痒,病例分析,患者老年女性，因恶心、乏力3年半，发热、咳嗽、咳痰一周入院。慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。入院查体：脉搏70次/分，血压130/80mmHg，血钾5.10mmol/L肌酐测定823umol/L，肌酐清除率：5.72 血小板：43*109/L 白细胞：既往患心功能级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病多年,诊断,1. 肺内感染,2. 血小板减少症,3. 慢性肾功能不全、尿毒症,维持规律血液透析；对症治疗，消除并发症,治疗原则,初始药物治疗方案(上),重组人促红素 6000iu 皮下注射 2/周叶酸片 10mg 口服 3/日维生素B12 50ug 口服 3/日,纠正肾性贫血,升血小板,重组人白介素-11 3mg 皮下注射 1/日,多索茶碱粉针 200mg静脉输液 2/日,平喘,患者既往患有贫血，伴贫血貌。血红蛋白：红细胞比积：,血小板： 43*109/L,抗肺内感染,控制肾性高血压,头孢呋辛钠粉针 2g 静脉输液2/日,硝苯地平控释片 30mg 口服 2/日,既往患心功能级、冠心病B型钠尿肽 提示有明显心衰,患者咳嗽咳痰，白细胞 中性粒细胞,用药分析,重组人促红素可用于纠正肾性贫血，使用前需控制好患者血压。同时定期监测：血细胞比容（目标为30%36%）如增加过快（2周内超过4%），应减少rHuEPO用量。血清铁和铁蛋白及叶酸等。如有缺乏，立即补充。以完善造血原料。,纠正肾性贫血,27日: 查血清铁 (9.1729.54umol/L): 5umol/L 偏低 铁蛋白（女：1073.3ng/ml）:908.5ng/ml 过高,建议： 由肾功能障碍或铁剂使用不当等原因引起的患者铁蛋白和血清铁较高， 治疗时应注意保护胃肠道功能。另外，患者时有恶心症状，故建议加用泮托拉唑钠。,用药分析,2月27日痰培养中检测出革兰氏阳性球菌。考虑到头孢呋辛钠对革兰氏阳性球菌中的肺炎球菌、溶血性链球菌具有很强的抗菌作用，故宜选用头孢呋辛钠治疗其肺内感染,抗肺内感染,此时白细胞、中性粒细胞,3月2日 痰培养中同时检测出革兰阳球菌和革兰阴杆菌。 停用头孢呋辛钠，改用莫西沙星。莫西沙星：属于氟喹诺酮类， 对革兰阳球菌和革兰阴杆菌均具有良好的抗菌作用，尤其是对革兰阴杆菌具有强大的抗菌活性,此时白细胞、中性粒细胞,用药分析,高血压伴冠心病的老年患者首选。,患者：硝苯地平控释片 30mg 口服 2/日 时间：27日-1日,对于肾脏病变患者，首选ACEI、ARB、CCB类降压药物，保护残余肾功能。,CCB:,患者既往患有肾性高血压，但此次入院血压130/80mmHg,不需降压药物并在透析过程中出现血压降低至80/60mmHg，措施：减少超滤量，并停用降压药物。,药物治疗方案,腹膜透析血液滤过,血液净化治疗,种 类,血液透析滤过血液灌流血浆置换和免疫吸附,透析03,血液透析,血液透析 肾脏替代治疗,残余肾功能,肌酐清除率 (ml/min),适时开始 ?,20,10,15,5,0,早期透析,晚期透析,透析指征,肌酐清除率为10ml/min ；血尿素氮28.6mmol/L；血肌酐707.2mol/L；有高钾血症；代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留；有CRF并发症,贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。,Hemodialysis,小分子物质通过半透膜小孔从浓度高的一侧向浓度低的一侧弥散,大分子物质等则不能通过；而水分则相反，会从溶质浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透，最后达到半透膜两侧溶质中物质平衡。,原 理,透析05,Hemodialysis,透析10,透析物,尿毒症毒素的分类,小分子物质：分子量5000道尔顿,尿素、肌酐、胍类、胺类等,异常升高的激素如生长激素、PTH,核糖核酸酶、2-微球蛋白、维生素A等,药物的清除：水溶性、活性代谢产物