肿瘤综合治疗-何建军

肿瘤的综合治疗,何 建 军,一附院 肿瘤外科,一 肿瘤的基本概念,肿瘤（tumor）的定义,肿瘤是以分化障碍为特性的遗传性细胞过度、自律性增生，属于一种异常的病理增生，有新生物形成为特点。,肿瘤的一般类型,良性肿瘤(benign tumour)：细胞在组织学分化程度与起源组织相似，呈局限性生长。 特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组织多有包膜将其与周围组织分开。如：纤维瘤、脂肪瘤等,肿瘤的一般类型,恶性肿瘤(malignant tumor)：细胞在组织学分化程度与起源组织有明显的差异，呈浸润性生长，可出现远处转移和播散。 特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围组织分界不清，无包膜。如癌、肉瘤。,肿瘤的一般类型,交界性肿瘤(borderline tumor) 介于良性和恶性之间，良性向恶性演变也呈渐进性。另外，主观上难以区别良恶性的肿瘤也称为交界性肿瘤。,几个特殊概念,癌前病变(precancerous lesion) 指有可能转变为癌，但不一定转变为癌的若干疾病。常见的癌前期病变有：家族性大肠息肉病、慢性萎缩性胃炎伴肠化生、巨大的慢性胃溃疡等。,几个特殊概念,原位癌(cancer in situ)指局限于上皮层内，基底膜完整，未被癌细胞穿破。常见的原位癌有：宫颈原位鳞性细胞癌、乳房小叶原位癌等。 早期癌(early cancer) 所谓早期是指仅有微浸润。胃肠道早期浸润癌是指浸润的癌细胞仍然在粘膜层内。,正常导管原位癌浸润性癌,几个特殊概念,微小癌(microcarcinoma)是指体积很小的癌，各种器官的诊断标准不一。胃微小癌是指直径在1cm以下的癌。隐匿癌(Occult malignancy)是指原发癌甚小，临床上未能发现，首先发现的是转移癌。如：隐性乳腺癌。,肿瘤的命名,癌(Cancer)：起源于上皮组织。多发生于老年人，以淋巴转移为主，晚期才出现血道转移； 肉瘤(Sarcoma)：起源于间叶组织。生长速度快，多发生于青少年且早期即有血道转移。 部分肿瘤起源复杂，医学上常用人名或习惯性命名表示。如：神经母细胞瘤、白血病，其中有良性的，也有恶性的。,肿瘤的浸润和转移,浸润(invasive)的基本概念 在一定时间内，在多种因素的共同作用下，肿瘤细胞从原发部位出发，持续不断地沿组织间隙、淋巴管和血管，浸透侵入到邻近的组织或器官，临床称为“直接蔓延”。,肿瘤的浸润和转移,转移(metastasis) 恶性肿瘤细胞脱离原发部位，通过各种渠道的转运，到达与原发病灶不连续的靶器官，继续生长增殖，形成同样性质的肿瘤的过程。,转移的途径,1. 淋巴道转移：是癌常见转移途径之一。肿瘤由近至远一站一站地转移，称为瀑布型转移；肿瘤随淋巴液直接进入远离原发灶的淋巴结，称为跳跃式转移；,转移的途径,2.血道转移：癌细胞侵入血管，沿血流到达远处器官继续生长，形成转移灶的过程，称为血道转移。血道转移是肉瘤的主要转移方式。 3.种植性转移：有些内脏肿瘤侵入脏器浆膜面后瘤细胞脱落，黏附邻近器官的表面继续生长，形成转移病灶，这成为种植性转移。,二 肿瘤的临床表现,局部表现,1.肿块（mass, lump） 是实体瘤最常见的症状,较硬,多不规则,表面不光滑，活动小。 可因压迫或阻塞邻近器官而表现相应的症状，如肠癌阻塞肠腔致肠梗阻，脑肿瘤压迫脑组织导致定位症状及颅内压增高，甲状腺癌压迫喉返神经导致声音嘶哑等。,局部表现,2.疼痛(pain)早期一般无痛或仅隐痛恶性肿瘤发展到一定阶段则疼痛明显。性质不一，某些肿瘤在晚期可有顽固性持续性疼痛。3.溃疡(ulcer) 肿瘤生长迅速，血供不足常可导致溃疡。癌溃疡与肉瘤溃疡的区别。,全身表现,早期常无全身症状。恶性肿瘤中晚期则出现体重减轻、乏力、 消瘦、贫血、浮肿和恶病质等表现。有些肿瘤细胞能分泌激素，称为功能性肿 瘤，如胰岛素瘤能释放胃泌素而引起顽固 性十二指肠溃疡。,三 分期及意义,目前多采用AJCC、UICC TNM分期 在治疗肿瘤时，除要考虑组织学类型外，临床分期特别重要 临床分期是指肿瘤在人体中侵犯的解剖范围，肿瘤分为早、中、晚期，该分期界线模糊、科学性差 TNM分期： 1944年由法国pierre penoix所倡导，以后几经修改成为TNM System，是临床肿瘤工作者的共同语言,评估各种治疗效果 提示预后 便于计划治疗方案 有利于各治疗中心情报的交流 有利于人类癌症的连续研究三要素： T原发肿瘤的范围 N区域LN转移的存在与否及其范围 M是否有远地转移,乳腺癌分期I期,乳腺癌分期IIa期,T3 N0 M0,N1 = metastasis to movable ipsilateral axillary lymph node(s) (p) N1a, N1bM0 = no distant metastasis,T 5 cm,T2 N1 M0,T3,乳腺癌分期IIb期,T0T1T2T3,Metastasis to ipsilateral axillary lymph node(s) N1 = movableN2 = fixed to one another or to other structuresM0 = no distant metastasis,T3 N1 M0,N2 M0,乳腺癌分期IIIa期,Any T N3 M0,N3 = metastasis to ipsilateral internal mammary lymph node(s)M0 = no distant metastasis,Tumor of any sizewith direct extensionto chest wall or skinT4d = inflammatorycarcinoma,T4 any N M0,T4,乳腺癌分期IIIb期,M1 = distant metastasis (including metastases to ipsilateral supraclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymph nodes),Any T any N M1,乳腺癌分期IV期,乳腺癌的远地转移,四 肿瘤的综合治疗,根据病人身体状况，肿瘤病理分类侵犯范围（病期）和发展趋势有计划、合理应用现有治疗手段以期较大幅度提高治愈率，改善病人生活质量它重视病人身体和疾病两方面不排斥任何有效方法,、目的要明确，安排顺序要符合肿瘤细胞生物学规律 肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面： 局部治疗不彻底或不成功治疗后局部复发 远处播散 机体免疫功能低下，为复发创造条件、安排要合理要根据肿瘤类型、期别、生物学行为制定合理、有计划的综合治疗方案NSCLC局部控制相对是主要问题， SCLC多数诊断时即为播散性，化疗为首选,、处理病人应要明确以下三点 A：病人的机体状况 特别是免疫、骨髓功能并将治疗过程归纳为： 第一阶段 尽可能除去肿瘤； 第二阶段 使病人体力各方面得到恢复,尤其是免疫和骨髓功能，以后视情况再进行强化治疗,治疗后还需不断提高病人免疫力,B：局限与播散要抓住主要威胁或首先需解决的问题局限而播散趋向较小的肿瘤： 如NSCLC 手术、放疗 播散趋向较大的肿瘤： 小细胞肺癌 化疗、手术、放疗 C：治疗的益处和负担手术、放射、化疗、生物治疗均有一定副作用衡量增加一种治疗给病人带来的得失根治性治疗应尽可能保留器官,、个体化治疗原则具体病人的预期寿命病人对治疗的耐受性期望的生存质量病人的愿望各种肿瘤的异质性根据以上内容科学设计综合治疗方案,、生存率与生存质量并重原则病人预期寿命是否因治疗而延长病人生存质量是否因治疗而改善病人生活依赖性是否因治疗而改变综合治疗实施应使病人生命得到延长、生存质量提高,一、放疗与化疗联合 理由：相互补充，放疗用于局部处理，化疗用于全身某些药物可增加放疗敏感性，如5FU、DDP 放疗可减少肿瘤细胞数量，降低耐药性 化疗敏感肿瘤,如恶性淋巴瘤,常在原巨大肿块部位复发,放疗可增加细胞毒作用方式先放疗后化疗：部分乳腺癌先化疗后放疗：恶性淋巴瘤、小细胞肺癌放化疗同时：尤文肉瘤、非小细胞肺癌、头颈肿瘤交替进行：头颈部肿瘤,二、手术、放疗、化疗联合理由： 减少局部复发机会术后放疗 缩小手术范围，增加手术切除机会术前放疗，如头颈肿瘤 降低远处转移术后化疗 提高晚期肿瘤的切除机会术前化疗方式术后放、化疗：乳腺癌、睾丸肿瘤、软组织肉瘤术前化疗：骨肉瘤(各期)、乳腺癌(期)、肺癌(A期)、小细胞肺癌术前放疗：肺鳞癌伴肺不张、肺门纵隔淋巴结肿大压迫支气管，放疗使支气管通畅再手术,直肠癌等术中放疗：胰腺癌等消化道肿瘤,肿瘤外科治疗,手术治疗-均为限期或急诊手术肿瘤外科（Surgical oncology） 1预防性手术-治疗癌前病变 2根治性手术-适应于、(早) 各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围 3. 诊断性手术-切除活检术 切取活检术 剖腹探查术 4扩大根治术-根治范围+邻近脏器及区域淋巴结 乳癌扩大根治术-根治+乳内淋巴结清除, 胃癌一R1、 R2 、R3手术,5姑息性切除术- 解除，减轻症状晚期胃癌伴幽门梗阻-胃肠吻合术 晚期结直肠癌伴肠梗阻-肠造瘘术，吻合术 胆道肿瘤伴梗阻-胆肠吻合，引流术 喉癌-气管切牙术6其它手术 (1)、减瘤手术-减少肿瘤负荷 (2)、动脉插管化疗、栓塞 (3)、间接手术治疗-乳癌的卵巢切除术 (4)、急诊手术出血、穿孔、梗阻 (5)、复发和转移灶的手术治疗,(1)、不切割原则-不直接切割肿瘤。(2)、整块切除原则-原发灶与区域淋巴结整块切除。(3)、无瘤术原则-和无菌术一样，术中有可能接触 到肿瘤的用物不再使用。 方法： 切除和吻合不用同一套器械 术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）,恶性肿瘤的化学治疗,化学疗法（Chemotherapy） 单独应用化学治疗可治愈绒毛膜上皮癌，精原细胞瘤， Burkitt淋巴瘤等。 化疗药物能杀灭肿瘤细胞的99.99%，尚存留108肿瘤细胞。,给药方式： 全身性用药Iv、PO、iM 局部用药肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内注入或局部灌注。 大剂量冲击疗法 全身化疗 中剂量间断治疗一常用 小剂量维持治疗,1诊断必须明确一般不作诊断性治疗，更不能作安慰剂使用。2KPS评分70，血常规，肝肾功能正常。3有计划地选用合适的药物，剂量，配伍，途径，方法与疗程。必要时调整方案。4注意近期，远期疗效和毒性。5病人不能耐受时要及时停药并予相应处理。,注意事项,一、BM抑制，GM-CSF，G-CSF，TPO，EPO等二、消化道反应，5-羟色胺3受体阻滞剂，肾上腺皮质激素，胃复安等。三、肝、肾功能损伤，保肝药物，注意利尿，碱化尿液，防止尿酸结晶等。 四、神经毒性，维生素B族。 五、过敏，肾上腺皮质激素，抗组织胺药物六、脱发，尚无有效防治方法。 七、肺毒性，及时发现，停药 八、长期毒性,四、化疗药物的毒副反应及其处理,肿瘤放射治疗,放射治疗（Radiotherapy）放射治疗乞今已有100多年的历史，随着放疗设备的不断更新，治疗手段的增多，精确放疗的开展，越来越多的放疗病人获得治愈。75以上的肿瘤病人都是放疗的适应症。,放射源放射性同位素-、射线-可做内、外照射X线治疗机-深部X线（现已很少用）60钴治疗机 外照射治疗直线加速器近距后装治疗机腔内照射治疗植入放疗-放射性物质植入肿瘤内,肿瘤生物治疗,仅就美国FDA批准的两种单抗-Herceptin和Rituxan (Rituximab)对乳腺癌和淋巴瘤的治疗作用加以概述,以了解生物治疗的发展。 Herceptin是人源化的嵌合单抗,它的靶目标是癌基因在细胞膜上的表达产物HER-2蛋白,约三分之一的乳腺癌病人都有过度表达。 用法：首次剂量（负荷量）为4/,加生理盐水250 ml ,静脉静滴90分钟，每周1次，维持量为2/,每周1次，用10-20周或用至肿瘤进展。,美罗华Rituxan(Rituximab） 人源化的嵌合抗体Rituximab是由IgG1 Kappa抗体与鼠的抗CD20抗体可变区相结合的， 用于低度恶性B细胞淋巴瘤。,癌症疼痛的治疗,为了有益于癌痛病人,WHO推行了一个姑息治疗的准则 强调： 教育卫生专业人员,关心疼痛的控制和姑息治疗 使病人和家属真正明白，疼痛是可以处理的 要发现癌痛病人 对疼痛要给予适当的评价 选择正确的药物治疗 保证药物的管理 进行评估,关于WHO疼痛治疗的计划,评估疼痛程度的分级法（1),数字分级法(NRS) 无痛 最痛 患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 13 轻度疼痛 47 中度疼痛 710 重度疼痛,癌痛的评估,疼痛 发生 一阶梯 非阿片类药物 扑热息痛 轻度疼痛 + 辅助药 意施丁,按阶梯用药处理癌痛（一阶梯）,按阶梯给药处理癌痛（二阶梯）,一阶梯药物不能够缓解的疼痛二阶梯 弱阿片类 + 非阿片类 奇曼丁 奥施康定中度疼痛 +辅助药 可待因,按阶梯用药处理癌痛（三阶梯）,二阶梯药物不能够缓解的疼痛三阶梯 强阿片类+非阿片类 美施康定重度疼痛 + 辅助药 奥施康定,根据疼痛的不同程度选用 以阿司匹林为代表的非固醇类抗炎药 step one - 轻度疼痛以可待因为代表的弱阿片类药物 step two-中度疼痛以吗啡为代表的强阿片类药物 step three-重度疼痛,癌痛治疗不宜用杜冷丁,澳大利亚临床已完全停用。杜冷丁是1939年美国人工合成的麻醉剂。目前已不提倡使用，癌痛治疗更不宜使用。其代谢产物去甲哌替定，作用只有杜冷丁的一半，神经毒作用是杜冷丁的2倍，半衰期是杜冷丁的4-10倍，如果在血中的浓度积累比较高，会出现中枢神经系统的症状。严重病例，可有癫痫发作，中风，惊厥等。血浓度：422ug/ml 出现抖嗦 463ug/ml 阵颤 抽搐 814ug/ml 急痉挛 癫痫大发作 较危险,按时用药,止痛剂应有规律地按时给予，不要等病人需要时才给处方应在前次药效消失之前给予，维持有效的血药浓度，就可以连续不断的控制，缓解疼痛,肿瘤其他治疗,1