国际指南中国实践

国际指南 中国实践,2013新版欧洲高血压指南的启迪,* 医院* 教授,L.CN.GM.07.2013.1028,高血压是全球瞩目的公共健康问题,2009WHO报告指出，全球约有13%的死亡可直接归因于高血压2013世界卫生日主题：控制你的血压，减少心脏病突发和卒中风险,Global Health Risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization, 2009,2011英国NICE指南,ESH/ESC欧洲高血压管理指南,2009ESC指南再评价 2009日本高血压指南,中国高血压防治指南2010版,近年，国内外高血压指南推陈出新,2012加拿大高血压指南,2013ADA糖尿病指南,2012KDIGO：CKD血压管理指南,2013ESH/ESC 高血压管理指南更新要点,各国指南更新，结合中国人群特点，对中国高血压防治的意义何在？,诊断和干预,诊断和干预,2012年加拿大高血压指南中引入了动态血压和家庭自测血压用于高血压的诊断,CanJCardiol.2012May;28(3):270-87,均推荐ABPM和HBPM用于高血压的诊断,新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。,2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010：,2013欧洲高血压管理指南：新增对白大衣高血压和隐蔽性高血压进行干预和治疗的推荐,较高CV风险：考虑增加药物治疗,隐蔽性高血压：生活方式干预和药物治疗均要进行，因为其心血管风险与高血压患者相当。,推荐等级：IIa C,白大衣性高血压：无风险因素：生活方式干预,推荐等级：IIb C,推荐等级：IIa C,早达标，减少事件,BP,BP ,BP ,BP ,代谢综合征血脂异常高血压,LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病,MI卒中CHFESRD,心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病,亚临床器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,研究显示，早期降压治疗能延缓疾病进展，获益更大,在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大,早期达标,低中危的1级高血压患者降压治疗取得显著获益,Zhang et al. Eur Heart J.2011Jun;32(12):1500-8,卒中风险 %,心血管事件风险 %,P,0.002,0.01,0.03,0.01,0.01,0.001,10年风险,13.6%,13.9%,13.8%,无糖尿病或冠心病,n=4850,女性,n=3791,SBP153mmHg,n=4855,无糖尿病或冠心病,n=4850,女性,n=3791,SBP153mmHg,n=4855,2009年日本高血压指南,高血压患者在几个月内血压达标是理想的.不过对于脑血管和心血管疾病高危的患者，有研究显示降压治疗最初的1-3个月内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险，因此，在这些患者当中，推荐在数周内达标。,中国和日本指南均推荐血压应在数周内达标,一般情况下,12 级高血压争取在412周内血压逐渐达标,并坚持长期达标。,2009中国高血压防治指南基层版,早期达标,ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少,一级有效性终点,任何心血管事件,心肌梗死,致残性卒中,European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011,早期达标,全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术,因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中,J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60,硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者，4周达标,1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg 起始，4周未控制者加量至60mg,早期达标,血压值（mmHg）,早期达标,一项硝苯地平控释片治疗1、2级高血压患者的研究证实，硝苯地平控释片治疗4周即可达标：平均收缩压从150mmHg降至135mmHg；平均舒张压从99mmHg降至88mmHg。,135,88,99,150,多种方式，尽早诊断，准确诊断明确诊断后，早干预，早达标，延缓疾病进展，获益更大,启示一：诊断和干预,诊断和干预,基于循证证据，2013欧洲指南更新了血压目标值,几乎所有患者建议SBP140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80岁以上：140-150mmHg；80岁以下体健老人， 可140mmHg，体弱者根据耐受性调整DBP：糖尿病患者85mmHg；其他患者：90mmHg；,一般患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg,2007版,2013版,2013ADA糖尿病诊疗指南：SBP140mmHg,DBP80mmHg,2013ACC会议，ACCOMPLISH研究结果分析：高危患者最佳收缩压为130-139 mmHg,研究者发现：将收缩压控制在130-139 mmHg范围内的患者，与收缩压更高者相比，每项终点指标都得到了显著改善。而将收缩压进一步降至120-129 mmHg却并不能给患者带来明显更多的益处。若进一步降至110-119 mmHg反而会使部分患者受到伤害。,报告人：Michael A. Weber博士,adapt from /detail/167173.html,中国现状：三甲医院约55%的接受治疗的高血压病人血压值高于140/90mmHg,胡大一等. 中华心血管病杂志. 2010年3月,患者比例%,达标*,140/90mmHg,* 达标的血压目标值：糖尿病和肾病患者130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,2010年发表的China Status数据，22城市92家三甲医院5086例高血压达标率30.6% *54.1%的患者联合应用2种或两种以上降压药物,降压治疗后，血压仍在140/90以上的病人，心血管风险很高,CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年,心血管事件发生风险比,血压正常者,接受降压治疗,NT,140/90,1.67,4.40,4,3,2,1,0,5,1.00,circulation 2008,118;1558-1566.,风险比（RR）,140/90,“降压达标，挽救生命”仍然是中国高血压治疗的主题！,为了获得最佳预后，除了目标值以外，还有什么值得我们特别关注？,ONTARGET：随诊时血压达标次数的比例越高，终点事件越少,入组12554例动脉粥样硬化疾病，以及伴有末端器官受损的糖尿病高血压患者主要复合终点*：CV死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，心衰导致的入院；三主要终点#：主要复合终点的前三个，排除了心衰导致的入院,事件发生率,长期达标,BP 140/90mmHg的随访结果,Mancia G Circulation 2011;124:1727-36,ONTARGET：终点事件与长期稳定的血压控制强相关，无论血压目标值是140/90还是130/80，结论都一致,事件发生率,长期达标,BP75%的患者比例高达40%以上,European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011,患者比例,长期达标,长期达标,1、目标值虽上调，但中国大部分治疗的高血压病人血压仍高于140/90，心血管风险很高，“降压达标，挽救生命”仍是中国高血压防治的主题2、长期稳定的血压控制（长期达标）对减少事件至关重要,启示二：目标值和血压控制,诊断和干预,2013欧洲指南更新风险因素评估,2007版,2013版,再次强调：需要将血压水平、心血管危险因素、无症状性靶器官损害、以及临床并发症整合在一起来评估总体心血管风险；,删除了血压正常患者的风险评估，血压正常患者不需要治疗对风险因子，靶器官损伤及合并症情况作了更详细的划分,更新：,全面心血管风险管理：在降压达标的基础上，综合干预心血管风险因素,2007版ESC/ESH高血压指南,高血压治疗的主要目的是最大程度降低远期心血管疾病总风险，这不仅需要降压治疗，也需要干预所有可逆的危险因素,2010版中国高血压防治指南,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤,无症状器官损害 Asymptomatic organ damage,无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。,增加老年人“脉压60mmHg”PWV12m/s改为10m/sIMT，增加斑块,风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格,指南更新风险评估中血管损伤指标,高血压早期，血管已经开始病变,Journal of Hypertension 2001, 19:921-930,入选的38名1级高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰胆碱化反应*降低为特征的内皮功能障碍,结构异常：腔壁比率高于正常血压组的平均值1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组平均值2SD,发生率（%）,腔壁比率(结构异常),最大乙酰胆碱化反应(功能改变),绝大多数1级高血压患者已发生动脉结构和功能改变,*最大乙酰胆碱反应：Ach诱发的内皮依赖性血管舒张反应，是检测血管内皮功能的经典指标。,指南：早期干预血管病变可减少心血管事件的发生,心血管病学进展. 2011;32(3):318-323.,动脉功能和结构损害是包括高血压、血脂异常和糖尿病在内的许多心血管危险因素导致的早期血管改变，其与预后的确切关系已引起学术界的高度重视血管病变的临床前期发现并进行强化干预是 最终降低临床心血管事件发生率的唯一出路,中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告),New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22,内中膜厚度的五分位数,颈动脉IMT是心脑血管事件的重要指标,卒中或心梗的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关,IMT,每千人年心梗或卒中比率（%）,该研究纳入5858例患者，年龄65岁，采用高频超声检测颈总动脉和颈内动脉IMT，其中4478例在基线时无临床心血管病，人群中位随访期为6.2年。,IMT和斑块是独立于血压的心血管事件预测因素,2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010 均强调：,颈动脉内中膜厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件对于颈动脉中膜增厚，指南推荐CCB适用，ACEI和ARB可能适用；对于颈动脉粥样硬化，CCB和ACEI均适用。,CCB和ACEI能更好延缓动脉粥样硬化进展。 (推荐等级：IIa B),2006荟萃分析显示CCB改善降低IMT显著优于ACEI,CCB更优,Wang Jiguang, et al. Stroke. 2006, 37:1933-1940,KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有研究,研究,n,基线IMT(m),每年的变化(m),ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145,ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019,ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17,-100,-50,0,50,100,ACEl更优,X2 =4.5, P=0.34,异质性分析:, 23 m ( 42 至 4) p=0.02,区别(m/y,95% Cls),硝苯地平控释片对严重IMT增厚仍可显著改善,p0.001,p0.05,p180/105mmHg，则加用利尿剂 12.5mg/25mg。研究开始前和结束后（26周）分别超声测量颈/股动脉IMT。主要终点：10个最大远侧壁IMT的平均值。,Lscher T, et al. ESC Congress Hotline Session 2004.,硝苯地平控释片,安慰剂,斑块大小,硝苯地平控释片有效改善斑块容积,5.4 %,3.3 %,斑块容积,斑块体积变化百分比（%）,研究入组226名稳定性冠心病患者，左冠状动脉分支狭窄12ms,脉压反映动脉僵硬度，与心脑肾事件发生密切相关，且简便易测,血管病变动脉僵硬度,收缩压 脉压,进展性肾脏疾病,卒中,心室后负荷,冠脉灌注,心肌细胞增生及纤维化,收缩性心衰,舒张性心衰,Heart 2010;96:817-823,脉压,脉压是老年患者心血管事件的预测因素,2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010 均强调：,脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。,在“综合心血管风险评估”中“无症状靶器官损害”项下，新增加老年人“脉压60mmHg”。即脉压60是心血管事件危险因素之一。,血管风险调研结果：3/4 病人脉压高,Data resource: CHL 报告，血管风险调研结果,Lancet 2000; 356: 36672 Lancet 2005; 366: 895906 Lancet 2004; 363: 202231. Lancet 2000; 356: 35965,大型临床研究汇总分析显示：硝苯地平控释片显著改善脉压,卒中发生率低,综合评估风险因素，全面管理心血管风险，在血压达标的基础上，综合干预风险因素、器官损害和临床疾患血管损伤在高血压早期即发生，IMT等多个血管指标是独立于血压的心血管事件预后因素早期干预血管病变，IMT、斑块、PWV、脉压是值得推广的重要血管指标,启示三：评估和全面管理,诊断和干预,2013版指南基本延续2007版指南对降压药物的推荐CCB适应症广泛，其重要地位继续得到肯定,2013欧洲高血压指南：CCB优先适应症：左室肥厚无症状的粥样硬化心绞痛房颤的心室率控制（非DHB-CCB ）周围血管疾病ISH（老年）代谢综合症妊娠黑人,2007欧洲高血压指南：CCB优先适应症：左室肥厚无症状的粥样硬化心绞痛永久性房颤周围血管疾病ISH（老年）代谢综合症妊娠黑人,2007欧洲高血压指南：CCB优先适应症：左室肥厚无症状的粥样硬化心绞痛永久性房颤周围血管疾病ISH（老年）代谢综合症妊娠黑人,对比欧洲指南与中国指南对CCB的推荐,2013欧洲高血压指南：CCB优先适应症：左室肥厚无症状的粥样硬化心绞痛房颤的心室率控制（非DHB-CCB ）周围血管疾病ISH（老年）代谢综合征妊娠黑人,中国高血压指南2010：二氢吡啶类CCB优先适应症：老年高血压周围血管病单纯高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化非二氢吡啶类CCB优先适应症:心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性快速心律失常,红色字：中国高血压防治指南2010推荐，2013欧洲高血压指南未推荐的适应症,蓝色字：2013欧洲高血压指南推荐，中国高血压防治指南2010未推荐的适应症,对比欧洲指南与中国指南对其他降压药的推荐,红色字：中国高血压防治指南2010推荐，2013欧洲高血压指南未推荐的适应症,蓝色字：2013欧洲高血压指南推荐，中国高血压防治指南2010未推荐的适应症,2013欧洲高血压管理指南再次强调降压的重要性,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重，5大类药物均可作为初始或维持治疗。,证据不足,不推荐,优先推荐,更新联合用药推荐:CCB联合RAAS抑制剂或利尿剂仍优先推荐,联合治疗的获益与血压降低程度成正比。,（推荐等级：IIb C）,（推荐等级：I A ）,中国国情特点：三低三高,三低：高血压知晓率、治疗率、达标率低三高：脑卒中高发(卒中：急性心梗=5:1)、社会老年化程度高、高盐饮食CCB特点：降压达标好，有效预防卒中，无绝对禁忌症，适合老年人，不受高盐饮食影响。,中国高血压防治指南2010,决定了CCB是中国高血压治疗的基石,钙拮抗剂单药达标率最高,血压达标率%,*达标的定义为治疗一年后DBP90mmHg,Am J Hypertens. 1993;8:189-192,50%达标率,硝苯地平控释片治疗1、2级高血压单药达标率高达63.3%,Arch Intern Med. 2001 Apr 9;161(7):965-71.,轻中度高血压患者，观察8周硝苯地平控释片 30mg或依那普利10mg 起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg,8周达标率,高效达标,目标血压：130/80mmHg,1.Hypertension. 2003;41:431-436， 3.N Engl J Med. 2001;345851-860 2.J Clin Hypertens. 2002;4393-405 4. Am J Kidney