中枢兴奋药

第十六章 中枢兴奋药,曾 嵘 湖南中医药大学,1.熟悉中枢兴奋药的分类、作用部位、作用特点。2.掌握咖啡因、尼可刹米、甲氯芬酯、洛贝林等药物的药理作用、临床应用及使用注意。,学习目的与要求,重点： 1.呼吸兴奋药的临床使用原则 2.药物分类及药理作用 3.各类药物的不良反应难点： 临床用药的选择。,重点与难点,中枢兴奋药指具有提高中枢神经系统功能活动的药物。 根据中枢兴奋药的作用部位及临床作用不同，可分为三类： 主要兴奋大脑皮质药：能提高大脑皮质高级神经活动，如咖啡因、可可碱、茶碱、甲氯芬酯等。 主要兴奋延髓呼吸中枢药：用于解救呼吸衰竭，如尼可刹米、洛贝林等。 主要兴奋脊髓药：作用于脊髓运动神经元，提高反射功能，如士的宁、一叶萩碱等。,中枢兴奋药,中枢兴奋药作用时间短，需反复用药，一旦过量，易引起惊厥，继而引发中枢抑制；所以应用时须严格控制剂量和给药间隔时间。安非他明类、可卡因类、小剂量尼古丁、致幻药等亦具有中枢兴奋作用，多为涉及药品滥用的中枢兴奋药，临床少用。,【作用特点】,第一节 主要兴奋大脑皮质药,吸收： 口服易吸收，与苯甲酸钠结合形成复盐吸收更好，临床常用皮下或肌内注射剂，生物利用度接近100%。分布：广泛。脂溶性高，可透过血脑屏障、胎盘屏障，也可随乳汁排泌。,【体内过程】,咖 啡 因,代谢：肝中代谢，代谢产物有活性。排泄：1%5%以原型肾排泄，大部分最终转化形成 1,7-二甲基尿酸、1-甲基尿酸等随尿液排出体外。动力学参数： t1/2为2.54.5h,【体内过程】,1中枢神经系统兴奋作用 小剂量（50200mg） 兴奋大脑皮质，减轻疲劳，精神振奋，思维敏捷，工作效率提高。大剂量（250500mg）直接兴奋延髓呼吸中枢和血管运动中枢， 使呼吸中枢对CO2的敏感性增加，呼吸加深加快，血压升高。中毒剂量（800mg/次或3g/d） 兴奋脊髓，引起强直、惊厥甚至死亡。,【药理作用】,2心血管系统作用 心脏 直接兴奋，有正性肌力和正性频率作用；心绞痛患者及室性快速型心律失常患者慎用。血管 扩张冠状动脉和肾动脉血管；脑血管 对脑血管有收缩作用，可缓解血管过度扩张引起的搏动性头痛。,【药理作用】,3对平滑肌的作用 咖啡因有较弱的舒张支气管平滑肌和胆道平滑肌作用。 其化学结构与腺苷（adenosine）类似，可竞争性拮抗腺苷受体和抑制磷酸二酯酶（PDE），其舒张支气管平滑肌的作用可能与其抑制PDE使cAMP增加有关。,【药理作用】,4其他作用 可促进胃酸分泌，使溃疡加重或诱发溃疡，机制可能与甲基黄嘌呤类直接刺激胃壁细胞分泌胃酸以及直接兴奋心脏后反射性兴奋迷走神经有关。 增加基础代谢和利尿作用。,【药理作用】,1解救中枢抑制 治疗严重传染病或中枢抑制药过量等导致的中枢抑制状态。如镇静催眠药过量引起的昏睡和呼吸抑制；急性感染及麻醉药、镇痛药中毒引发的呼吸、循环衰竭。,【临床应用】,2.头痛 配伍麦角胺，治疗偏头痛，两者均可使脑血管收缩，减少脑动脉搏动。与解热镇痛药合用治疗一般性头痛 。3.神经官能症 与溴化物合用调节大脑皮质的兴奋与抑制过程。,【临床应用】,中等剂量 口服，可引发激动、失眠、焦虑、烦躁不安、心悸、呼吸加快、肌肉抽搐等症状；可诱发心律失常，但罕见。中毒量 引发呕吐、强直、惊厥；儿童高热惊厥时不宜使用含咖啡因的复方退热制剂。 致死量 为10g左右。,【不良反应】,饮用咖啡因600mg/d可产生类似焦虑状态综合征和慢性中毒，包括焦虑、烦躁不安、失眠和自发性流产、死胎、活动性溃疡等。长期饮用含咖啡因的饮料，可产生习惯性甚至依赖性，突然停用，20小时后可出现沮丧、易激和头痛等戒断症状。,【不良反应】,部分药物能兴奋大脑皮质，改善脑细胞代谢，用于脑功能失调、脑血管疾病及其他因素导致的功能障碍有一定的效果。药物有： 甲氯芬酯 吡拉西坦 哌甲酯,改善脑细胞代谢药,【药理作用】 促进脑细胞代谢；兴奋大脑皮【临床应用】 外伤性昏迷、酒精或一氧化碳中毒、新生儿缺氧、小儿遗尿。【不良反应】 高血压患者慎用。精神过度兴奋及有锥体外系症状患者禁用。,甲氯芬酯,【药理作用】 促进乙酰胆碱合成，增强神经兴奋的传导，促进脑内代谢。【临床应用】 急、慢性脑血管病、脑外伤、各种中毒性脑病等多种原因所致的记忆减退及轻、中度脑功能障碍。也可用于儿童智能发育迟缓。【不良反应】 兴奋、易激动、头晕、头痛和失眠等。偶见轻度肝功能损害，表现为轻度转氨酶升高。本品易通过胎盘屏障，故孕妇禁用。,吡拉西坦,【药理作用】 兴奋大脑皮质、皮质下中枢以及呼吸中枢；促进多巴胺和去甲肾上腺素的释放，抑制神经末梢对儿茶酚胺的再摄取，提高中枢神经系统的觉醒水平。,哌 甲 酯,【临床应用】 轻度的脑功能失调：抑郁症、智力障碍、神经官能症、记忆力减退、精力不集中、协调和联想能力降低以及小儿多动症等。 发作性睡眠 中枢抑制药中毒解救,哌 甲 酯,【不良反应】 失眠、头晕、头痛、焦虑、心悸、血清转氨酶及碱性磷酸酶升高等；注射给药可致血压升高。,哌 甲 酯,第二节主要兴奋延髓呼吸中枢药,常用药物：尼可刹米、洛贝林、二甲弗林等【药理作用】 直接或间接的兴奋延髓呼吸中枢作用，能使呼吸加深，改善通气量，升高血中氧分压和降低二氧化碳分压，参与临床呼吸衰竭急救。,常用药物及作用,对抗中枢抑制药中毒或某些严重疾病引起的中枢昏迷和呼吸抑制，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）引起的慢性呼吸衰竭以及缺氧、二氧化碳潴留引起的肺性脑病等，可避免吸氧疗法引起的呼吸抑制。,【临床应用】,1. 适合抢救短时间内能纠正呼吸衰竭的患者。2. 配合原发病治疗、防治疾病诱因、物理机械通气（如较为安全有效的人工呼吸机维持）、供氧、抗感染治疗等进行综合救治，不可过分依赖呼吸兴奋药。3. 对心跳暂停、循环衰竭引起的呼吸停止应少用或不用，因其能增强脑细胞代谢，增加氧耗而加重脑细胞缺氧。,【使用注意】,4. 对呼吸肌麻痹等引起的外周呼吸抑制宜选用新斯的明解救，用呼吸兴奋药抢救无效。,【使用注意】,该类药多数选择性低，安全范围小，兴奋呼吸中枢的剂量与致惊厥剂量之间的距离小。随着剂量的增加或静脉滴注过快易引起烦躁不安、肌肉抽搐、惊厥甚至导致呼吸抑制（此种中枢抑制不能用本类药物进行解救）。应用时须严格控制给药剂量及给药间隔时间，密切观测患者呼吸功能恢复情况及肌肉紧张度，亦可采用几种药物交替使用以降低不良反应发生。,【使用注意】,吸收：口服易吸收，临床主要用于静脉注射给药，也可肌内注射。分布：全身分布。代谢及排泄：代谢成烟酰胺，经甲基化成N-甲基烟酰胺经尿排出。效应持续时间短，一次静脉注射可维持510分钟。,尼可刹米,【体内过程】,1直接兴奋延髓呼吸中枢，增加通气量；也可刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢；提高呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，使呼吸加深加快。2. 对血管运动中枢、大脑皮层、脊髓也有一定兴奋作用，能改善注意力和催醒，但持续时间短。,【药理作用】,1. 解救各种原因引发的呼吸抑制 作用温和，安全范围较宽，常用于解救各种原因引发的呼吸抑制。2. 对抗中枢抑制药中毒 吗啡中毒引起的呼吸抑制解除疗效好，对巴比妥类效果差。 巴比妥类中毒时临床抢救应以改善通气（如吸氧、人工呼吸、呼吸机）为主，同时洗胃、导泻及碱化尿液，中枢兴奋药只作为辅助用药，或抢救时送往医院途中使用。,【临床应用】,不良反应少，安全范围较大。治疗量可见出汗、皮肤瘙痒等；大剂量可引起血压上升、心悸、心律失常、咳嗽、呕吐、肌肉震颤和僵直等（应及时停药，以免出现惊厥）；严重者出现癫痫样惊厥大发作，随后中枢抑制。,【不良反应】,来源：从山梗菜中提取的生物碱，现已人工合成。【体内过程】肌内、皮下、静注或静滴给药，作用持续时间短。【药理作用】刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，作用强度较尼可刹米弱。,洛贝林（山梗菜碱）,【临床应用】用于新生儿窒息、小儿感染性疾病（肺炎、白喉）引发的呼吸衰竭，也可用于吸入麻醉药及一氧化碳中毒引起的呼吸抑制。【不良反应】安全范围大，很少引起惊厥。但大剂量可引起迷走中枢兴奋，导致心动过缓、传导阻滞；更大剂量可激动交感神经节及肾上腺髓质，释放大量儿茶酚胺类物质引发心动过速；严重者引起惊厥，中枢抑制。,来源：为马钱子中提取的一种生物碱，亦是中枢主要抑制性递质甘氨酸的拮抗药。【体内过程】口服吸收迅速。【药理作用】选择性兴奋脊髓，使神经冲动在脊髓中容易传导，反射增强，反射时间缩短，骨骼肌紧张度提高；对延髓呼吸中枢和心血管中枢，大脑皮层及视、听分析器也有一定的兴奋作用。,士 的 宁,附：主要兴奋脊髓药,【临床应用】巴比妥类药物中毒解救，安全范围窄；也用于偏瘫、瘫痪、因注射链霉素引发的骨骼肌松弛及弱视等。【不良反应】过量易致强直型惊厥，可用戊巴比妥钠、水合氯醛解救。,【药理作用】1.兴奋脊髓 使肌张力增加，但较士的宁弱；且能兴奋脑干，增强呼吸。2.增强心肌收缩力、升高血压和抑制胆碱能神经的作用。,一叶萩碱,附：主要兴奋脊髓药,【临床应用】可用于治疗脊髓灰白质炎后遗症（小儿麻痹症）、面神经麻痹等。【不良反应】较士的宁少，偶有心悸、头痛、肌肉震颤、手足麻木、肝损害等，停药后可恢复；过量可致惊厥。,1.简述中枢兴奋药的分类及代表药。2.中枢兴奋药的临床特点是什么？3.咖啡因对中枢神经系统的影响有哪些？4.咖啡因及甲氯芬酯的临床应用？5.尼可刹米及洛贝林的临床应用有哪些？,思考题,根据中枢兴奋药的作用部位及临床作用不同，可分为三类：主要兴奋大脑皮质药：能提高大脑皮质高级神经活动，如咖啡因、可可碱、茶碱、甲氯芬酯等。主要兴奋延髓呼吸中枢药：用于解救呼吸衰竭，如尼可刹米、洛贝林等。主要兴奋脊髓药：作用于脊髓运动神经元，提高反射功能，如士的宁、一叶萩碱等。,1.简述中枢兴奋药的分类及代表药。,参考答案：,中枢兴奋药作用时间短，需反复用药，一旦过量，易引起惊厥，继而引发中枢抑制；所以应用时须严格控制剂量和给药间隔时间。,2.中枢兴奋药的临床特点是什么？,参考答案：,咖啡因能兴奋中枢神经系统： 小剂量（50200mg）能兴奋大脑皮质，减轻疲劳，精神振奋，思维敏捷，工作效率提高； 大剂量（250500mg）直接兴奋延髓呼吸中枢和血管运动中枢， 使呼吸中枢对CO2的敏感性增加，呼吸加深加快，血压升高； 中毒剂量（800mg/次 或3g/d）则兴奋脊髓，引起强直、惊厥甚至死亡。,3.咖啡因对中枢神经系统的影响有哪些？,参考答案：,咖啡因的临床应用：（1）治疗严重传染病或中枢抑制药过量等导致的中枢抑制状态。如镇静催眠药过量引起的昏睡和呼吸抑制；急性感染及麻醉药、镇痛药中毒引发的呼吸、循环衰竭。（2）治疗头痛 与麦角胺配伍，治疗偏头痛，两者均可使脑血管收缩，减少脑动脉搏动；与解热镇痛药合用治疗一般性头痛 。,4.咖啡因及甲氯芬酯的临床应用？,参考答案：,甲氯芬酯的临床应用：其能兴奋大脑皮层，促进脑细胞代谢，临床用于外伤性昏迷、酒精或一氧化碳中毒、新生儿缺氧、小儿遗尿等。,4.咖啡因及甲氯芬酯的临床应用？,参考答案：,尼可刹米的临床应用：（1）解救各种原因引发的呼吸抑制，作用温和，安全范围较宽。（2）对抗中枢抑制药中毒。解除吗啡中毒引起的呼吸抑制疗效好，对巴比妥类效果差。洛贝林的临床应用：（1）新生儿窒息、小儿感染性疾病（肺炎、白喉）引发的呼吸衰竭，（2）吸入麻醉药及一氧化碳中毒引起的呼吸抑制。,5. 尼可刹米及洛贝林的临床应用有哪些？,参考答案：,咖啡因是一种植物生物碱，在许多植物中都能够被发现。作