保护肾脏,关注心脏

提 纲,CKD已经成为危害健康的流行病透析患者数量增加迅速，尤其在亚洲！,USRDS 2008 ADR,CKD患病率（/百万人）,台湾,日本,韩国,注：CKD指慢性肾脏病,我国终末期肾病维持性血液透析治疗人数,CKD，尤其是透析患者的治疗状况亟待改善,生活质量低社会回归率低长期存活率低,关键原因之一在于： 并发症多 防治效果差 CVD、高血压,注：CVD指心血管疾病,透析患者的死因,中国透析患者的死因,心脑血管疾病是头号杀手！,保护肾脏，关注心脏,透析患者心脏病危险因素,李学旺、陶建瓴血液透析患者的心脏问题,危机四伏！,高血压是透析患者预后最重要的独立危险因素之一,残肾功能生活质量心脑血管并发症发生及死亡全因死亡,高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险,平均动脉压增加10 mm Hg心血管风险增加(%),44%,0,10,20,30,40,50,39%,48%,新发心衰,左室肥厚,新发缺血性心脏病,Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1,P=0.02,P=0.05,P=0.007,平均动脉压每增加10 mm Hg,高血压久了，心肌肥厚了,心脏负担加重,心脏收缩力度代偿性增大,心肌细胞增生排列紊乱纤维增加,心肌肥厚,高血压导致的心肌肥厚,高血压造成的器管损害,致密的肾盂,X线影像,高血压与心力衰竭,由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；,久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡,高血压病与脑卒中,血管狭窄阻塞,脑梗塞,血管硬化出血,脑出血,高血压,降压治疗显著降低透析患者 心血管事件和死亡风险,荟萃分析：8项研究，1679例患者，495次CVD事件血压每降低4.5/2.3mmHg,29%,心血管死亡,29%,20%,心血管事件,全因死亡,风险降低(%),30,20,0,10,P=0009,P=0014,P=0044,Lancet. 2009 , 373: 1009,血液透析患者降压治疗的目标,K/DOQI 2007透前BP140/90mmHg透后12umol/L。目前研究表明ESRD中高同型半胱氨酸是CVD发生的独立危险因素。且无证据表明叶酸和维生素B12降低血透患者同型半胱氨酸后对减少心脏事件有益。,死亡系数,钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢,高血磷对机体的不良影响,钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢,高转换骨病,糖尿病、甲旁减、钙、钙三醇、铝,肾性骨病动态变化,磷、甲状旁腺功能亢进,低转换骨病,低转运骨病,高转运骨病,钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢,钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢,SHPT,PTH,PTH,加重Ca.P代谢异常,皮肤搔痒,贫血,神经系统异常,心、血管病变,骨吸收增加，陷窝形成,纤维组织增生,新骨形成也增加,骨痛，骨骼畸形,全身多脏器损害转移性钙化,继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT),钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢,PTH、钙、磷控制目标范围,根据CKD的不同分期，要求PTH维持相应目标范围，同时血Ca、P维持相应的正常水平,* 血钙应以矫正钙浓度为标准 矫正钙血清总Ca 0.8(4-白蛋白浓度g/dl)* CKD5期患者 血Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),不含钙的磷螯合剂与活性维生素D联合使用是降低血磷的理想方法。但是诸如斯拉维母（sevelamer）、碳酸镧等药物的价格仍是问题。过量的PTH可能在弥漫的中层钙化起重要作用。尽管甲状旁腺切除术（PTX）可以预防动物的血管钙化，但其对透析患者心脏结构和功能影响的结论并不一致。大部分研究者没有观察到手术后左室结构和功能的明显改善。探索透析患者钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢更加有效的治疗方案仍是临床工作者努力的方向。,钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢,尿毒症患者心脏并发症,还有糖尿病、血脂异常、贫血、透析不充分、低蛋白血症、氧化应激增加、微炎症状态、代谢性酸中毒但是最终都能导致临心脏并发症,左心室肥厚（LVH）,充血性心力衰竭（CHF）,缺血性心脏病（IHD）,心律失常和心脏瓣膜病变,一切尿毒症的症状源自毒素本身！,尿毒症毒素的定义：在肾衰患者体内积聚、并具有引起尿毒症毒性作用的物质，称为尿毒症毒素。凡被称为尿毒症毒素的物质，应符合以下几个标准：（1）该物质的化学结构、理化性质及其在体液中的浓度必须认知; （2）在尿毒症患者体内该物质的浓度显著高于正常；（3）高浓度的该物质与特异的尿毒症临床表现相关，而体内该物 质浓度降至正常时则尿毒症症状、体征应同时消失；（4）在其浓度与尿毒症患者体内浓度相似时，动物试验或体外实 验可证实该物质对细胞、组织或观察对象产生类似毒性作用。,王海燕肾脏病学（第三版）,尿毒症毒素的分类,为什么血液透析毒素彻底清除,毒素清除的主要机制是弥散溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运多用于标准的间断血液透析仅能清除小分子物质,透析,毒素清除的主要机制是弥散溶质从浓度高一测向浓度低一侧的跨膜转运多用于标准的间断血液透析仅能清除小分子物质,透析,为什么血液透析毒素彻底清除,血液透析器滤过膜,500 Dalton,尿毒症毒素的清除效率的比较,陈香美、初启江不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化2005年11月第4卷第11期,透析灌流 弥散吸附 高 高 高,不同血液净化方式的清除范围,树脂灌流,血液滤过（透析滤过）,血液透析,500,10000,50000以上,2-微球蛋白（11800D）,同型半胱氨酸（121.2D）,白蛋白（66458D）,瘦素（16000D）,组合型人工肾,2004年，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了： 组合型人工肾(HD+HP),HA树脂血液灌流器树脂结构,HA树脂吸附示意图,树脂对蛋白结合毒素的吸附示意图,红色为与蛋白结合的毒素,HA树脂吸附剂,蛋白质,为什么有些患者做过组合型人工肾治疗但是没有明显效果？,累积到一定的高度时将会出现并发症，而且某些是不可逆转的！,冰冻三尺非一日之寒,长期透析并发症是一个“积累”过程,对体内蓄积毒素的清除,第一次治疗,第二次治疗,第三次治疗,第四次治疗,正常水平,治疗是一个“从量变到质变”的过程,浓度下降症状改善,透析年数较长,出现并发症(皮肤瘙痒、高血压、肾性骨病、周围神经病变等)的患者。,常规治疗（每月4次）,1、透析年数比较短,并发症比