难治性肝硬化腹水的诊断与治疗

难治性肝硬化腹水的诊断与治疗Diagnosis and Management of Refractory Ascites 谢鹏雁 北京大学第一医院,定义,正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用任何病理状态下导致的腹腔液体的积，超过 100或200ml 时称为腹水可视为一种特殊形式的水肿,腹水分类,病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG,乳糜腹水,乳糜性（真乳糜）由于淋巴液漏入腹腔所致病因：恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张,乳糜样（假乳糜）由于脓细胞变性坏死所致病因： TB腹膜癌 其它感染性腹水,渗出液、漏出液的概念,腹水培养,推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治疗前需做血培养即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMN增多的患者也应被认为有SBP,腹水培养,腹水细胞计数,PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是开始经验性抗菌治疗的指征虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能将漏诊少数PMN在250500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP,血清-腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 在腹水鉴别诊断中的应用,SAAG的理论基础,Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度 按此理论，所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白又是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力,1978年Hoefs的研究验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73 P1.1g/dl认为存在门脉压梯度1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%,SAAG测定的意义,SAAG的测定方法,腹水血清总蛋白梯度 =血清白蛋白腹水白蛋白,SAAG的应用,高SAAG1.1g/dl替代漏出液,低SAAG 1.1g/dl替代渗出液,SAAG测定注意事项,血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步梯度是差值，而不是比率一般测定一次即可，SAAG不能为1.0 1.1时需重复补充白蛋白短时间内可能影响SAAG,血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液 概念临床应用价值的研究 北京大学第一医院,研究目的,比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异,病例的选择,所选对象为1999.1-2000.12我科收治的腹水病例 共64例研究对象分组 A组：门脉高压组 n=35 B组：非门脉高压组 n=29,门脉高压组的病例种类（一）,肝硬化 27例 肝炎后肝硬化 20例 酒精性肝硬化 2例 隐原性肝硬化 1例 肝硬化合并原发肝癌 4例原发性肝细胞癌 2例,门脉高压组的病例种类（二）,布-加综合征 n=2缩窄性心包炎 n=3右心功能不全 n=1总计 n=35,非门脉高压组的病例组成,腹腔恶性肿瘤 n=19结核性腹膜炎 n=9细菌性腹膜炎 n=1总计 n=29,研究中的相关数据（一）腹水检查,腹水总蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脱氢酶腹水比重,腹水培养腹水结核杆菌涂片腹水细胞学检查腹水细胞计数,研究中的相关数据（二）血清学检查,血清总蛋白血清白蛋白血清胆红素凝血酶原时间血清转氨酶,研究中的相关数据（三）,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白 + 25） SAAG腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清 总蛋白,本研究中比较的两种诊断方法（一）,传统的渗漏出液的诊断方法诊断标准：腹水总蛋白25g/L， 腹水白蛋白20g/L ， 腹水血清总蛋白比值0.5， 腹水比重1.018， 腹水乳酸脱氢酶400IU/L 诊断为渗出性，反之诊断为漏出性,本研究中比较的两种诊断方法（二）,新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准： SAAG11g/L 为门脉高压相关性 SAAG11g/L 为非门脉高压相关性,研究方法（一）,比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门 脉高压组（B组）之间的差异比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹 膜炎组之间（B组内）的差异比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的 灵敏度、 特异度、 准确率,研究方法（二）,比较各指标对诊断合并感染的门脉高压 性腹水的差别比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG 的变化,研究结果（一）,门脉高压组（A组）SAAG为21.25.1g/L 非门脉高压组（B组）SAAG为7.4 3.5g/L 两者有显著性差异（p0.05）,A，B两组中各指标的分析结果及比较,腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较,腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）,研究结果（二）,以SAAG 11g/L诊断门脉高压性腹水 准确率95% 敏感度93% 特异度97%传统的渗漏出指标诊断的准确率： 腹水总蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清总蛋白比值91%,各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率,研究结果（三）,诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率 SAAG为100% 腹水血清总蛋白比值为100% 其他指标均不高于85% A组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较 SAAG无差异,各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率,讨论（一）,国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与本研究相一致 SAAG诊断腹水病因的准确率 文献报道 92-100% 本研究结果 95%以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因,讨论（二）,SAAG可以准确地反映门脉压力 静水压与渗透压平衡的理论 只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响 研究表明：SAAG与门脉压力成正相关 相关系数 r=0.73 (p100mmol以上即可使水潴留减轻，体重下降当尿钠100mmol/L，尿量1L/d时需增加到尿药剂量，直至达到尿的负平衡没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降0.5Kg是最理想的目标，有水肿者酌增加当尿钠排出量超过88mmol/d时，体重不下降，应考虑到病人可能超限量摄入食盐,SBP的治疗,腹水PMN250/mm3，即可开始抗生素治疗静脉用头孢噻肟( 2 g，Bid)或氨苄青霉素/克拉维酸(1 g/0.2 g/8h)；其他第三代头孢霉素也有效社区获得、无并发症（HRS、肝性脑病）者可口服氧氟沙星至少5天，腹水PMN250/mm3，可停用抗生素48小时复查腹水，临床明显改善者可不查,SBP急性发作的治疗,早期：一经诊断，迅速治疗联合：阴性杆菌，兼顾球菌足量疗程足够：1-2周,SBP的初级预防,消化道出血的肝硬化患者应短期（7天）口服诺氟沙星400mg Bid；对从未发生过SBP，但腹水TP浓度低（1.0g/dl）的肝硬化患者，在住院期间或门诊是否需预防性治疗目前尚未取得统一意见。,难治性腹水的定义,最大剂量的利尿药和饮食控制，不能有效控制病情出现进行性的氮质血症（血清肌酐大于2.4mg/dL）严重的电解质紊乱（血钠小于120mg/dL, 血钾大于5.5mEq/L）,难治性（耐利尿药）腹水治疗现状,腹水的超滤回输（Ultrafiltration of Ascitis Fluid）大量穿刺放水治疗 (Large Volume Paracentesis)腹腔颈静脉分流术 (Peritoneovenous Shunting)门腔（吻合）分流术 (Portacaval Shunting)经颈静脉肝内门脉系统分流术 (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)肝移植 (Liver Transplantation),2001年北京大学第一医院,11月13日凌晨，北京大学第一医院暨北京大学器官移植中心在台湾长庚医院肝移植18人专家组指导下，历时20小时共同完成了我国大陆首例儿童亲体右半肝肝脏移植手术。患有先天性肝硬化的12岁河北女孩陈欢欢，病肝在手术中被切除，之后医生将其母3/5的肝脏移植给她。手术的成功标志着我国海峡两岸规模最大的一次抢救合作获得成功，也标志着北京地区肝移植领域的新突破。 (据新华社),肝移植,肝移植,Treatment of Patients with Cirrhosis and Ascites First-Line Second-Line Third-Line Treatment Treatment Treatment,Tense ascites,Paracentesis(4-6liters),Sodium-restricted diet and diuretics,Non-tense ascites,Good