意识障碍-昏迷检查

意识障碍(Disorders of Consciousness),指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身及周围环境的感知和理解能力 可通过语言、躯体运动和行为等表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变,意识(Consciousness)-概念,脑干上行网状激活系统,广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识(Consciousness)-概念,意识障碍程度,意识障碍-临床分类,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),患者处于睡眠状态唤醒后定向力基本完整, 能配合检查意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人,(1) 嗜睡 (somnolence),较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡,(2) 昏睡 (stupor),患者起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因可分为浅、中、深昏迷,(3) 昏迷 (coma),意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应, 不能被唤醒,意识障碍的分级及鉴别要点,格拉斯哥昏迷量表,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,最高为15分,7分以下为昏迷,意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中 错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛),2.不严重意识障碍,(1) 意识模糊,定向力和自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 常有错觉、幻觉, 错视为主, 形象生动逼真恐惧、外逃或伤人行为 急性谵妄状态-高热或中毒(如阿托品类) 慢性谵妄状态-慢性酒中毒,(2) 谵妄状态-较前者严重,无意识的睁眼闭眼，咀嚼和吞咽光、角膜反射存在, 对外界刺激无反应去皮质强直姿势, 病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病、脑皮质广泛损害,去皮质综合征(decorticate syndrome),3. 特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil),心肺复苏后缺血缺氧性脑病 （严重脑水肿） 正常MR,对外界刺激无意识反应, 四肢不动、不语, 肌肉松弛无锥体束征, 无目的睁眼或眼球运动觉醒-睡眠周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高、心律或呼吸节律不规则 、多汗、尿便潴留或失禁),无动性缄默症(akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统损害,4.鉴别-持续性植物状态（自主人）,有明确的脑广泛损害病史，曾昏迷1周6个月有觉醒-睡眠周期，无意识的睁眼闭眼，或转头动作部分患者有咀嚼和吞咽动作，尿便失禁对疼痛刺激有逃避动作，痛苦表情遗有肢体瘫痪、挛缩、关节强直、足下垂临床将上述状态持续1个月以内，称暂时性自主状态；病情持续3个月者，称持续性自主状态；较少恢复病情状态持续1年者，称持续性自主状态；不可逆,4.鉴别-脑死亡,脑死亡：所有的脑功能不可逆终止 无反应：疼痛、语言刺激 脑干反射消失 无自主呼吸 EEG呈电静息,4.鉴别-癔症性昏睡,呈睡眠状，呼之不应，推之不动，双眼睑紧闭当翻眼睑时有抵抗，翻开眼睑后可见眼球转动或侧视生理反射存在，无病理反射,鉴别-闭锁综合征,几乎全部运动功能丧失(四肢瘫、中脑以下脑神经瘫), 不能讲话和吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷, 实为清醒, EEG正常多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束及皮质脊髓束受损),与昏迷鉴别: 让患者 “睁开你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别,昏迷患者的检查,病情危重, 首先对症急救 同时进行详细的全身和神经系统检查, 以及必要的辅助检查 尽快明确病因和确诊 有效治疗,昏迷患者的检查,（一）病史采集（二）一般检查（三）神经系统检查,（一）病史采集,昏迷发病过程和缓急, 伴发症状和体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 有无外伤、药物、毒物、农药中毒史 有否引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,（二）昏迷患者一般检查,高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) 体温过低-休克、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1. 体温,缓慢有力: 颅内压增高 过缓(40次/min): 房室传导阻滞、心肌梗死 过速: 休克、心力衰竭、高热、甲亢危象 不齐: 心脏病 微弱无力: 休克、内出血,2. 脉搏,3. 呼吸,深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克、心肺疾病、药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变,长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率、幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率和时间均不规律 延髓下部损害,3. 呼吸,3. 呼吸-异常节律,3. 呼吸-异常节律,过高-脑出血、高血压脑病、颅内压增高过低-脱水、休克、心肌梗死、镇静药中毒,4. 血压,5. 气味,酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症,患者皮肤黄染,6. 皮肤粘膜,黄染: 肝昏迷、药物中毒 发绀: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有机磷中毒、甲亢危象、低血糖 苍白: 休克、贫血、低血糖 潮红: 高热、阿托品类、CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔挤压综合征,望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼 Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜血肿: 鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7. 头颅外伤体征,常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失,8. 脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,布鲁津斯基(Brudzinski)征,（三）昏迷患者神经系统检查,瞳孔 一侧瞳孔散大、固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大、固定 -中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1. 眼征,眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受损 眼球内收或外展障碍 -指示该侧动眼神经或外展神经瘫痪 双眼球分离-说明双动眼神经受损 眼球内聚-提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应, 对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应, 病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情可判断有无面瘫,2. 疼痛反应,用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应,疼痛引起去大脑强直常提示中脑功能严重受损, 脑功能障碍更严重,疼痛引起去皮层状态见于大脑皮层广泛受损,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回缩反应差或消失, 可见病理征 坠落试验(扬鞭征): 将患者双上肢同时托举后突然 放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入, 提示该侧面肌 瘫痪,3. 瘫痪体征,病变受累水平可根据呼吸模式、瞳孔变化、反射性眼球运动 和对疼痛运动反应来定位,4. 脑干功能,下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征,4. 脑干功能,昏迷的鉴别诊断,脑卒中昏迷 癫痫性昏迷 中枢神经系统感染性昏迷 中毒 尿毒症昏迷 低血氯昏迷 低血糖昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷,CSF检查,高热,昏迷,有,无,五大脏器病史，特定的临床表现，脏器功能检查异常,内分泌腺体功能测定异常、三低现象（体温、血压、血糖），血钙测定，血、尿淀粉酶测定异常,血糖测定，血清电解质测定，血气分析，排泄物或者血毒物分析，血压测定异常,五大脏器疾病所致的昏迷（心、肾、肝、肺、脑）,五大腺体所致的昏迷（垂体、甲状腺、肾上腺、胰腺）,五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）,昏迷诊断流程,有,CSF检查,化脓性改变,浆液性改变,血性浆液性改变,基本正常或细胞数轻度,化脓性脑膜炎,浆液性脑膜炎,出血性脑膜炎,大叶性肺炎，化脓性中耳炎等病灶,无,有,原发性（流脑，流感杆菌性脑膜炎）,继发性,CSF涂片培养,脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金葡球菌等病原菌确认,CSF糖，氯化物,明显下降,大致正常,CSF发现结核杆菌,化脑病史,墨汁染色（+）,结核性脑（膜）炎,化脑治疗中,真菌性脑膜炎,病毒性脑（膜）炎,灶性细菌感染的反应性脑膜炎,弥漫性栓塞性脑膜炎,寄生虫螺旋体所致的脑膜炎,传染性脑炎,SBE的表现,疫菌接种后发疹病毒感染后,结核性脑膜炎,炭疽杆菌性脑膜炎,螺旋体性脑膜炎,病毒性脑膜炎,流脑,急性全身感染表现,感染性、中毒性脑病（假性脑膜炎）,黄疸、肝功能损害,流行性出血热表现,T3、T4明显升高,炎热夏季、高温作业,排除其他原因,先昏迷后发热、严重颅脑病变,类脑炎型病毒性肝炎,流行性出血热,甲亢危象,中暑,昏迷型散发性脑炎,中枢性高热、昏迷继发感染,五大脏器与昏迷,心脏病病史，严重心律失常，心原性休克、充血性、心力衰竭、,支气管、肺、肺血管等病史，阻塞性肺气肿、肺原性心脏病征象,黄疸、肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征,少尿或无尿，贫血及（或）高血压，BUN、Scr,缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）,心原性昏迷,肺原性昏迷,肝原性昏迷,肾原性昏迷,脑原性昏迷,颅脑外伤史,急骤起病脑CT及（或）脑血管造影示脑血管异常,缓慢起病，昏迷于疾病后期发生，脑CT检查（+）,闭合性颅脑外伤（脑挫裂伤，外伤性颅内血肿）,偏瘫、血性CSF,脑膜刺激（+）血性CSF,偏瘫、非血性CSF,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血栓形成或脑栓塞,脑肿瘤,五大腺体与昏迷,三低现象（体位性低血压、低体温、低血糖）,血清钙明显增高或减低,胰腺疾病史，低血糖或高血糖,腹痛、休克、血性腹水、血淀粉酶、尿淀粉酶,产后大出血或严重感染史，产后无奶，子宫萎缩，T3、T4，TSH 尿17OH、尿17KS,垂体前叶功能减退危象,甲减危象,甲减面容，粘液性水肿， T3、T4 TSH 低体温明显,皮肤粘膜黑色素沉积，易感染，易休克，尿17OH、尿17KS,慢性肾上腺皮质功能减退危象,广义的胰腺脑病,狭义的胰腺脑病,甲状旁腺亢进或减退危象,五大因素与昏迷,血清电解质升高或降低,血糖升高或降低,血气分析，酸中毒深大呼吸,外原性中毒史，病人排泄物及血、尿毒物分析,血压突然升高或下降,盐（咸）,糖（甜）,“酸”,毒,血压,低钠或高钠血症性昏迷,高血糖或低血糖性昏迷,酸中毒（代谢性或呼吸性）,外源性中毒（农药或其他毒物）,高血压脑病或休克,难于明确原因的昏迷,突然昏迷，无黄疸，肝功能检查无异常，肝脏明显缩小,发热不明