锦医教学：症状

神经系统疾病的常见症状,授课人：周建文,第一节：意识障碍 Disorders of consciousness 一、意识障碍和解剖学基础： 1：意识水平受损：脑干上行网状激活系统受损。 比如：嗜睡、昏迷。 2：意识内容改变：大脑皮层受损。 比如痴呆、遗忘等一些精神症状和认知功 能障碍。二、分类： 1：嗜睡：唤醒后定向力正常，检查合作。 2：昏睡：较重的疼痛或语言刺激可以被唤醒， 模糊作答后又睡。,3：昏迷： 意识水平严重下降，是病理性睡眠状态， 对刺激无意识反应，不能唤醒。病人的 起病状态、症状体征可提示昏迷的病因。 例如：,意识障碍分级和鉴别要点:,4：急性意识模糊状态：属于意识内容改变。 （1）表现为嗜睡，意识范围缩小，定向力障碍， 注意力不集中，有错觉，幻觉少见。 （2）自主神经改变：激惹与困倦交替，可伴有 心动过速，高血压、多汗、苍白、潮红。 （3）运动异常：震颤，肌阵挛。 （4）常见疾病：癔病。 5：谵妄：属于意识内容改变。 （1）定向力与自知力障碍，不能与外界正常接触 （2）有错觉、幻觉、恐惧，可有外逃和伤人行为 （3）见于高热、药物中毒、酒精中毒等。,6：特殊类型：,7：意识水平量表Glasgow昏迷评分（GCS） 此量表用于评估昏迷病人， 评定时间为两分钟。 优点：简单、可靠。 1：最大得分15分，预后最好。 2：最小得分 3分，预后最差。 3：8 分或以上恢复机会大。 4：35分有潜在死亡危险， 尤其是伴有瞳孔固定或缺乏 眼前庭反射者。,Glasgow昏迷评分,第二节： 失语症、失用症和失认症,为大脑高级神经活动出现障碍 一、失语症（aphasia）： 由于脑损伤造成语言交流能力障碍，包括各种语言符 号（口语、文字、手语）表达或理解能力受损或丧失。 1：临床分类：根据临床特点和病变部位分类。,2：常见失语特点：（听.说.读.写.复述.命名障碍）,二、失用症： 1：定义：由于脑部病变，丧失对物体正确运用的机能。 2：病变部位：优势半球缘上回运用功能皮质代表区。 3：临床类型及表现：,三、失认症： 1：定义：不能通过某种感觉识别所熟悉的物体， 但通过其它感觉能识别。 2：临床类型和表现：,第三节：智能障碍和遗忘综合征,一、智能障碍（intelligence disorders）（一）定义：指记忆、认知（概括、计算、判断） 语言、视空间功能和人格至少 3项 受损，由神经、精神和躯体疾病所 引起，是一组临床综合症。（二）症状： 1：记忆障碍：近记忆先损害，远记忆后减退。 2：思维及判断障碍： 3：性格改变： 4：情感障碍：（三）分类： 1：先天性：精神发育迟滞。 2：获得性：脑外伤.代谢.中毒.痴呆最为常见。,二、遗忘综合症（amnestic syndrome）记忆障碍：（一）急性型： 1：脑外伤：伴有意识丧失的脑外伤必定出现： 顺行性遗忘：不能形成新的记忆。 逆行性遗忘：对外伤前情景失忆。 2：缺血缺氧性脑病：常见于：心脏骤停后。 CO化炭中毒。 昏迷持续12小时以上者。 3：双侧大脑后动脉闭塞：短暂失忆，伴偏盲及视觉失认 4：短暂性全面遗忘症：见于大脑后循环缺血。 5：酒精性一过性记忆丧失：自限性失忆。 6：Wernicke氏脑病：由 VB1缺乏所致。 7：分裂性（精神性）遗忘症：精神病人表现为不成比例 的外伤性或应激性失忆。,（二）慢性型： 1：酒精性 Korsakoff遗忘综合症： （1）多发性神经病。 （2）眼震、共济失调、定向障碍。 （3）虚构。 2：脑炎后遗忘症：见于单疱脑炎后： （1）不能形成新的记忆。 （2）虚构。 （3）边缘系统病变引起情感障碍。 （4）癫痫。 3：脑肿瘤：常见于：第三脑室肿瘤。 深部中线肿瘤。 症状与 Korsakoff相似。 4：副肿瘤性边缘叶脑炎副肿瘤综合征： （1）症状早于潜在的癌症。 （2）虚构、幻觉、抑郁严重失忆。 （3）癫痫。 （4）检查CSF、EEG、MRI、有助诊断。,第四节：视觉障碍一、概述： 因为视觉和眼球运动系统传导路径通 过大部分脑干与大脑半球，故病变的 症状和体征对定位诊断有很大价值。 并能够提示可能的病因：如眼肌、脑 神经、脑部视觉通路与眼球运动通路 疾病，对定性诊断也有一定价值。,二、视觉传导经路： 视网膜圆柱与圆锥细胞（） 视网膜双极细胞（） 视网膜神经节细胞（） 视神经 视交叉（鼻侧视网膜神经纤维交叉） 视束 外侧膝状体（） 视辐射（内囊后肢后部） 枕叶纹状区（距状裂两侧的楔回与舌回) 注：表示神经元。 、表示神经元级别。,三、视觉系统的血液供应： 1：视觉系统由眼动脉、大脑中、后动脉供血。 2：视网膜由眼动脉分支视网膜中央动脉动 脉供血。其血管病可出现垂直性视野缺损。 3：视神经由眼动脉及其分支供血。 4：视放射由大脑中动脉分支供血。其分布区 血管闭塞可出现对侧同向性偏盲。 5：视皮质由大脑后动脉供血。 （1）一侧血管闭塞则出现对侧同向性偏盲。 （2）黄斑回避：指大脑中、后动脉对其双重 供血，某支闭塞后中央部视力保存。 （3）基底动脉尖闭塞：出现双侧枕叶梗死与 完全性皮质盲。,四、视力障碍： 1：单眼视力障碍： （1）突发短暂性单眼盲（一过性黑矇）： 发病数秒钟，15分钟到高峰， 持续1020分钟。 病因： 眼动脉或视网膜中央动脉闭塞。 颈内动脉系统TIA， 典型偏头痛先兆。,（2）进行性视力障碍：持续数小时、数天达高峰。 病因： 球后视神经炎、视乳头炎、视神经脊髓炎。 颞动脉炎、特发性缺血性视神经病。 视神经压迫性病变: Foster-Kennedy综合症：见于额叶底部肿瘤。 表现： 同侧原发性视神经萎缩，对侧视乳头水肿， 伴同侧嗅觉丧失。（3）视乳头水肿与视神经炎的鉴别： 双侧而且无痛性视乳头水肿为颅压增高体征。 单侧伴有疼痛为视神经炎。见于多发性硬化。,2 ：双眼视力障碍： （1）一过性视力障碍： 常见于双侧枕叶TIA发作，表现为： 皮质盲，无瞳孔扩大，光反射保存。 （2）进行性视力障碍： 原发性视神经萎缩。 慢性视乳头水肿：继发视神经萎缩。 中毒或营养缺乏性视神经病：见于： 异烟肼、酒精、甲醇、重金属中毒， VB12缺乏。,五、视野缺损 visual field defects： 1：视神经病变引起单眼全盲 2：视交叉及其后视经路病变引起偏盲或象限盲,第五节：眼球运动障碍 一、概述：眼球运动神经及功能：,二、眼肌麻痹： （一）周围性眼肌麻痹： 1：病因： （1）脑动脉瘤。 （2）颅底蛛网膜炎。 （3）糖尿病性眼肌麻痹：以不完全性动眼神经 麻痹为常见，特点是瞳孔回避：神经中央 部梗死而周围缩瞳纤维未受损所至。 2：动眼神经麻痹： （1）表现：上睑下垂、外斜视、复视。眼球向 上、下、内运动受限。 瞳孔散大，光反射和调节反射消失。,（2）复视diplopia： 机理 眼球各向运动受 6条眼外肌控制，其之间存 在着拮抗作用，使眼球在静止状态时处于正 中位。当某眼肌麻痹后，眼球不能向麻痹肌 作用方向运动，不能拮抗其它眼肌作用而使 眼球向对侧偏斜。因而目的物影像落在两眼 视网膜不同区域上，产生双重影像或复视的 错觉，健侧影像清晰为真像，病侧影像模糊 为假象。复视应出现在麻痹肌作用方向上。,（3）鉴别： 动眼神经麻痹：常为单侧完全性。 Horner综合症：常为单侧部分性， 伴瞳孔缩小。 动眼神经核受损: 常为双侧性。 重症肌无力：双侧性。 肌营养不良眼肌型：双侧性。 3：滑车神经麻痹： 表现：眼球向外下方运动受限，复视。 多合并动眼神经麻痹，单独受 损少见。 4：外展神经麻痹: 表现：眼球不能外转，内斜视，复视。,（二）核性眼肌麻痹： 特点： 1：易累及邻近结构，如外展与面神经核 也可累及到对侧。 2：动眼神经亚核多而分散，可出现： （1）部分核团受损引起部分眼肌麻痹。 （2）眼外肌与缩瞳肌损害分离。 3：病因：脑干血管病、炎症、肿瘤。,（三）核间性眼肌麻痹： 1：机理： 眼球协同运动中枢（桥脑旁正中网状结构） 与其联系纤维（内侧纵束）病变引起眼球 协同运动障碍。内侧纵束功能是连接一侧 动眼神经内直肌核与对侧外展神经核，使 眼球水平同向运动。 2：病因： （1）多发性硬化： （2）腔隙性脑梗死： （3）脑干脑炎及肿瘤、延髓空洞症、慢性 酒精中毒性脑病。,3: 临床表现,（四）中枢性眼肌麻痹（核上）： 1：部位：皮质侧视中枢额中回后部第 8 区 2：表现：双眼球向病灶对侧（偏瘫侧）凝视 麻痹，向病灶侧凝视。 3：病因：脑出血、大面积脑梗塞。 4：提示：向病灶凝视为半球病变，向偏瘫侧 凝视为脑干病变。 5：帕里诺综合症：眼球垂直运动皮质下中枢 中脑四叠体上丘病变后，双眼球 向上垂直运动不能。见于松果体瘤， 丘脑出血。,三、瞳孔调节障碍：（一）概述： 瞳孔调节,（二）光反射： 1：传导径路： 视网膜（）视神经视交叉视束 中脑顶盖前区E-W核（） 动眼神经睫状神经节（）瞳孔括约肌,2：瞳孔： 正常瞳孔直径34毫米，光线刺激瞳孔缩小。光反射 传导路径任何一处受损均可导致光反射减弱或消失。 外侧膝状体、视辐射及视中枢受损不影响光反射。 异常瞳孔：,（三）调节反射：注视近物时双眼 球会聚及瞳孔缩小。 病见于帕金森病、 中脑病变及白喉。（四）Horner氏综合症： 1：表现： 瞳孔缩小 眼裂变小 眼球内陷 患侧颜面无汗 2：见于三级交感神经元受到损伤。 3：常见疾病为延髓被外侧综合征、 颈上交感神经节损伤。,四、眼震： 前庭性眼震： 1：周围性前庭性眼震：为单向性，水平性， 或水平与 旋转性，伴严重眩晕。伴耳鸣或 听力丧失。 2：中枢性前庭性眼震：为双向性，水平性，垂直或旋转 性，眩晕很轻。伴锥体 束征或 颅神经异常。 3：位置性眼震：由于头位变动而引起。,第六节：面肌瘫痪,一、解剖学基础：面神经为混合神经。 1：运动： （1）面神经核：上部接受双侧皮质延髓束控制。 下部接受对侧皮质延髓束控制。 核位于桥脑尾端被盖部腹外侧。 （2）面神经行径： 向后绕过外展核，向前下行到桥脑下缘出桥脑， 穿越蛛网膜下腔，于听神经上方进入内耳孔，经 面神经管下行，于膝状神经节处转弯后出茎乳孔。 （3）支配肌群：面肌、耳肌、枕肌、颈阔肌、镫骨肌。 特点：核上部支配：额肌、皱眉肌、眼轮匝肌。 核下部支配：颊肌、口轮匝肌。,二、分型及临床表现： 1：周围性面瘫： （1）面神经各段损害症状： （2）病因：常见于面神经炎、听神经瘤、颅底炎症、 中耳炎、乳突炎、岩骨骨折、腮腺炎、 吉兰巴蕾综合症等。,（3）核性周围性面瘫： 病变位于桥脑，常伴有外展神经麻痹 及交叉性瘫痪。 见于脑干梗死或延髓空洞症。2：中枢性面瘫： 病灶对侧眼裂以下中枢性面舌瘫，伴 肢体偏瘫。由皮质脑干束与皮质脊髓 束受损所至。见于脑血管病与肿瘤等,第七节：听觉障碍和眩晕,一、听觉障碍：（一）解剖学基础： 见图,（二）临床表现： 1：耳聋： 分为传音性（传导性） 感音性（神经性） 混合性 功能性,传导性耳聋与神经性耳聋的鉴别：,病因：（1）传音性耳聋：外耳道异物、中耳炎、鼓膜穿孔等。（2）感音性耳聋： 耳蜗性聋：内耳病变：如 Meniere氏病、迷路 炎和中毒等。 神经性聋：听神经病变：如听神经瘤、颅底蛛 网膜炎等。 中枢性聋：脑干内的蜗神经核及核上听觉通路 病变：如脑干血管病、肿瘤、炎症。 常为双侧性。（3）混合性耳聋：传导性与神经性耳聋并存，见于老 年性耳聋、慢性化脓性中耳炎。,2：耳鸣： （1）定义：无外因刺激却主观听到持续性声响，是 听感受器与传导路径病理性刺激所至。 （2）特点：高音调指感音器病变，低音调指传导路 径病变。耳鸣多合并听力减退。3：听觉过敏： （1）定义：指听觉病理性增强，所听声音较实际强。 （2）病因：常见于面神经麻痹引起镫骨肌瘫痪病人。,二、眩晕：（一）定义：是对自身平衡觉核空间位象觉的自我 感知错误，是感受自身或外界物体的 运动象幻觉：如旋转、升降与倾斜等。（二）空间位象觉