小儿肺炎

,急性呼吸道感染发病率最高,门诊 60%住院 2565%肺炎死亡率 28%,小儿呼吸系统解剖特点,以环状软骨下缘为界，分为：上呼吸道：鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉。下呼吸道：气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺管泡及肺泡。,1.鼻和鼻窦,鼻腔短无鼻毛 吸吮困难后鼻道窄 感染 呼吸困难粘膜嫩 结膜炎血管丰富 鼻窦炎鼻泪管短 R=1/r4,2. 咽和咽鼓管,腭扁桃体在新生儿期不发育，1岁时才发育，410岁时发育最高峰，1415岁时渐退化。咽扁桃体（腺样体）6月开始发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征咽鼓管较短、直、宽 中耳炎咽后壁间隙组织疏松 咽后壁脓肿,3. 喉,喉长而窄 声嘶声门狭小喉软骨软而细 喉头水肿粘膜嫩血管丰富 急性呼吸道梗阻 吸气性呼吸困难,4.气管和支气管,右侧支气管较直陡。毛细支气管的平滑肌在5个月前发育较差，3岁后才发育。婴儿支气管缺乏弹力组织，细支气管无软骨，呼气时受压，影响气体交换。粘液腺发育不良，粘膜纤毛运动差，清除力差。婴儿期的呼吸道梗阻主要是粘膜肿胀和分泌物阻塞。,5.肺和肺门,肺弹力组织发育差肺间质发育好肺泡数量少血管丰富含血多而含气少,6.胸廓和纵隔,在婴幼儿以腹式呼吸为主，至47岁时逐渐以胸式呼吸，7岁以后才接近成人的胸式呼吸。小儿呼吸肌发育较差，主要靠膈呼吸。新生儿、小婴儿呼吸肌耐疲劳的肌纤维占比例较少，易呼吸肌疲劳。小儿纵隔较大，周围组织松软，在胸腔积液或气胸时易发生纵隔移位。,生 理 特 点,年龄越小，潮气量越小，呼吸频率越快。婴幼儿呼吸中枢发育不完善，易出现呼吸节律或呼吸暂停。婴幼儿以腹式呼吸为主。婴幼儿需用肺活量的30来呼吸，呼吸储备量较年长儿小。R=1/r4,不同年龄小儿呼吸、脉搏次数的平均值（次/分）,年 龄 呼 吸 脉 搏 呼吸：脉搏新生儿 4044 120140 1：31岁以内 3040 110130 1：3413岁 2530 100120 1：3447岁 2025 80100 1：4814岁 1820 7090 1：4,免疫特点,在新生儿及婴幼儿、尤其是人工喂养儿呼吸道粘膜SIgA较少IgG和IgM在56个月的婴儿血清水平较低婴幼儿易患呼吸道感染,急性上呼吸道感染acute upper respiratory infection(AURI),定义：由病毒或细菌等病原体感染所致的以侵犯鼻、鼻咽部为主的急性炎症。,病因 . 病原体,病毒：占90%以上呼吸道合胞病毒腺病毒流感病毒副流感病毒鼻病毒柯萨奇病毒埃可病毒O157、H5N1病毒,细菌（约10%）溶血性链球菌肺炎双球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉氏球菌,病因.诱发因素,营养不良、佝偻病过敏体质者免疫缺陷者缺乏锻炼者生活环境气候,临床表现,1. 局部症状： 咳嗽、流涕、鼻塞、咽痛等。2. 全身症状 ： 发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿出现消化道症状。病程约35天。,体 征,咽部充血咽后壁滤泡增生扁桃体弥漫充血红肿、脓性分泌物软腭及咽后壁见小溃疡下颌淋巴结肿大，压痛,特殊类型. 疱疹性咽峡炎(herpangina),柯萨奇病毒组引起夏秋季发病多见，传染性较强持续高热，约周咽痛，咽充血咽弓、软腭前后弓、咽峡部、悬雍垂的粘膜上可见数个至数十个灰白色小疱疹，1-2天后疱疹破溃后形成溃疡。,特殊类型. 咽结合膜热 (pharyngo - conjunctival fever),腺病毒3，7型引起以春夏季多见持续发热，病程2周。 咽炎滤泡性结合膜炎,并发症,中耳炎 肾炎咽后壁脓肿 风湿热喉炎 心肌炎颈淋巴结炎支气管炎支气管肺炎,实验室检查,血常规病原学检查 咽拭子培养 病毒分离,诊断与鉴别诊断,流行性感冒急性传染病消化系统疾病过敏性鼻炎,治 疗,1.护理：休息，多饮水，保持空气流通和适当的湿度。2.对症处理 物理或药物降温 ，高热烦躁者可用镇静剂，预防惊厥发生。 3.抗病毒药物 4. 抗生素的应用,急性感染性喉炎acute infectious laryngitis,定义：喉部急性弥漫性炎症。主要表现为犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣、吸气性呼吸困难。,病 因,感染解剖特点 喉长而窄 喉软骨软而细 粘膜嫩 血管丰富,临床表现,起病急，发热、突起声嘶。犬吠样咳嗽，吸气性喘鸣，三凹征。烦躁不安、面色发绀、大汗淋漓。喉部、声带充血、水肿。症状日轻，夜重。,急性喉梗阻,度：活动后出现喉鸣和呼吸困难度：安静时出现，喉传导音或管 状呼吸音，心率增快度：伴缺氧表现，惊恐状，大汗 淋漓，呼吸音减弱，心音低钝度：衰竭、昏睡状，面色苍灰,治 疗,1.保持气道的通畅2.及时应用足量的抗生素。3.肾上腺皮质激素具有抗炎、抗病毒及控制变态反应的作用。3.使用适当镇静剂。4.局部雾化吸入，必要时用喉镜吸痰。5. 度喉梗阻者应气管切开。,急性支气管炎acute bronchitis,小儿急性支气管炎常继发于上呼吸道感染后的支气管粘膜的炎症，是婴幼儿的常见病、多发病，也可以是肺炎的早期临床表现。,病 因,病原体诱发因素,临床表现,上呼吸道感染的前驱症状。咳嗽。呼吸增快。双肺呼吸音增粗，可闻及干罗音或大、中水泡音，其罗音位置可随体位的改变或咳嗽后改变或罗音减少。线检查发现肺纹理增粗或肺门阴影增深。,特殊类型-哮喘性支气管炎(asthmatoid bronchitis),多见于3岁以下的虚胖儿有特应性皮炎或过敏史者类似哮喘发作的症状反复发作部分发展为支气管哮喘,婴幼儿喘息,多见于3岁以下的虚胖儿有特应性皮炎或过敏史者类似哮喘发作的症状反复发作部分发展为支气管哮喘,治 疗,一般治疗对症治疗1.止咳祛痰 2.平喘 3.控制感染,毛细支气管炎(bronchiolitis),定义：由多种病原体感染所致的急性毛细支气管炎，临床以发作性 喘憋、三凹征、气促为主要表现。,病原学,呼吸道合胞病毒（RSV） 80副流感病毒腺病毒人类偏肺病毒肺炎支原体,毛细支气管炎为急性下呼吸道感染性疾病，病变在75至300m的毛细支气管、肺泡及其间质。多数发病于冬季和初春，可有小的流行。,毛细支气管炎,毛支炎的临床表现,2岁以下，80%以上病例在1岁以内。多6个月，首次发作。中低度发热，少见高热。高峰期在呼吸困难发生后4872小时，病程约12周。以发作性喘憋、肺部哮鸣音为主要表现，严重时可无呼吸音，间歇期可无哮鸣音。下呼吸道梗阻症状：呼气性呼吸困难、呼气相延长伴喘鸣。,毛支炎的临床表现,体查： 呼吸浅快，6080次/分，甚至100次/分 鼻翼扇动、三凹征 心率增快，可达150200次/分 肺部：双肺可呈鼓音， 呼气相哮鸣音为主血气分析： PaO2下降、PaCO2升高,正常的婴儿细支气管剖面图,急性毛细支气管炎气道剖面图,毛支炎的临床表现,病毒感染 管壁收缩 粘膜肿胀 上皮坏死 分泌物增多 纤毛受损 细胞内复制 肺不张 管腔狭窄、阻塞 分泌物排出困难 发作性喘憋、呼气性喘鸣、呼吸困难 发热 肺气肿 PaO2下降、PaCO2升高 呼吸衰竭,鉴别诊断：支气管哮喘(asthma),哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，从而产生喘息、气急、胸闷、咳嗽的反复发作，常在晚间或凌晨发作。这种发作通常和广泛多变的可逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗后缓解。,临床表现：,一、临床症状： 喘息、咳嗽、咳痰、 胸闷、气促。 喘鸣 - 呼气相出现高调 Hi - Hi 声二、临床 特点： 反复发作性，可逆性、 季节性、时间节律性,哮喘发作的临床表现：咳嗽、呼气相高调哮鸣音、呼气相延长、气促、三凹征,哮喘发作的临床表现：咳嗽、呼气相高调哮鸣音、呼气相延长、气促、三凹征,哮喘患者咳嗽常有规律性，多在夜间咳嗽，用支气管舒张剂治疗有效。,哮喘的诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性； （2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）或PEF值增加12%以上， 或FEV1增加绝对值200ml。 （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,广州医学院第一附属医院陈德晖,1030412,小儿肺炎,定 义,不同的病原体或其他因素（吸入或过敏反应等）所致的肺部感染，临床上主要表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部细湿罗音。,肺 炎pneumonia,儿科门诊：呼吸道感染占39.0%65.5%儿科病房：肺炎占24.5556.2%住院死亡：呼吸道感染占35.6% 主要死于重症肺炎,婴幼儿时期容易发生肺炎？,气道的粘液分泌少，纤毛运动差。气管和支气管管腔较狭窄，肺弹性组织发育差，血管丰富，肺间质发育旺盛，肺含气量少。 免疫系统的不成熟。 易于扩散，年龄越小的小儿，肺炎的程度可越重。,分 类,病 因 分 类病 理 分 类病 程 分 类病 情 分 类临床表现典型与否分类发生肺炎的地区进行分类,病 因 分 类,细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 吸入性肺炎 过敏性肺炎,病 理 分 类,大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎,病 程 分 类,急性肺炎 （1个月）迁延性肺炎（13个月）慢性肺炎（3个月）,病 情 分 类,轻症肺炎重症肺炎 常合并有严重的并 发症或伴有严重的先 天性心脏病,临床表现典型与否分类,典型肺炎：肺链、金葡菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎非典型肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒性肺炎 严重急性呼吸综合征（SARS）,发生肺炎的地区进行分类,社区获得性肺炎（CAP）：无免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎院内获得性肺炎（HAP）：住院48小时后发生的肺炎,病 因,细菌性肺炎,肺炎双球菌 最常见 溶血性链球菌 麻疹或百日咳后 金黄色葡萄球菌 重症肺炎流感嗜血杆菌 毛细支气管炎、败血症大肠杆菌 新生儿及营养不良的婴儿克雷伯氏菌绿脓杆菌,病毒性肺炎,呼吸道合胞病毒 30%腺病毒 23.34%副流感病毒 40.7%流感病毒,混合感染支原体 420%真菌、原虫病因不明者,诱 发 因 素,环境因素体质因素其他疾病的影响,病 理 生 理,肺炎病理生理示意图,病原体 毒素 肺炎 毒血症,缺氧CO2潴留,缺氧CO2潴留,呼吸衰竭心功能不全酸碱平衡失调中毒性脑病中毒性肠麻痹中毒性心肌炎,毒血症,炎症,肺泡壁增厚,弥散障碍,换气障碍,支气管粘膜充血、水肿、分泌物阻塞,通气障碍,缺氧、CO2潴留,SaO285%时，紫绀。,PaO26.65Kpa时，型呼吸衰竭。,缺氧、CO2潴留,血管运动中枢兴奋,心率,心肌疲劳,心力衰竭,毒素,心肌细胞水肿、变性、坏死,中毒性 心肌炎,缺氧,脑细胞缺血缺氧,脑水肿,中枢性呼衰,毒素,脑细胞中毒、变性、坏死,中毒性脑病,血脑屏障通透性,缺氧,肠粘膜缺血缺氧,毛细血管通透性,胃肠道出血,毒素,中毒性肠麻痹,缺氧,酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒,高热脱水吐泻等,CO2潴留,PaCO2,呼吸性酸中毒,混合性酸中毒,呼吸增快通气过度,临 床 表 现,一般症状 发热呼吸系统症状 咳嗽、气促 、呼吸困难、呼吸音增粗，双肺可闻固定的 细湿罗音（吸气相、脊柱两旁明显）,婴儿 儿童发热 体温不升或低于正常 可持续高热咳嗽 少，不典型 频繁，有痰伴随症状 吐口水，吮奶无力 肺部听诊 罗音多不典型 固定中小水泡音胸部X线 斑片状阴影 斑片状阴影,新生儿与儿童支肺炎临床特点的差异,支肺炎 支炎咳嗽 重 较轻全身症状 重，易出现休克 轻，休克较少肺部罗音 中小水泡音 大中水泡音罗音位置 固定 不固定，可随体位或 哭闹后改变 胸部X线 斑片状阴影 肺纹理增粗,支肺炎与支炎的鉴别诊断,呼吸衰竭：气促、三凹征,重症肺炎,循环系统： 心肌炎、心力衰竭 面色苍白、心音低钝、奔马律,心衰的诊断标准（1）,呼吸突然60次分；心率突然180次分；突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指（趾）甲微循环再充盈时间延长；,肝脏迅速增大；心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张；尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。出现前项者即可诊断为心力衰竭。,心衰的诊断标准（2）,重症肺炎,神经系统： 烦躁不安、嗜睡，双眼凝视 球结膜水肿，前囟门隆起 昏睡、昏迷、意识障碍，惊厥 瞳孔对光反射迟钝或消失 呼吸节律不整，呼吸心跳解离 脑膜刺激征（），脑脊液除压力增高外其余均正常有项提示脑水肿，伴其他一项以上者确诊,重症肺炎,消化系统：中毒性肠麻痹DIC：血压下降 、四肢凉、脉细速、出血抗利尿激素异常分泌综合征： 全身性浮肿 血钠 130mmol/L 血渗透压 275mOSm/L 尿钠 20mmol/L 肾功能正常 ADH升高,实 验 室 检 查,白细胞检查C反应蛋白血气分析,病原学检查,细菌培养：上呼吸道：咽拭子下呼吸道：痰、肺活检、纤支镜、 胸腔穿刺液等病毒分离,支原体检测,肺炎支原体抗体检测（IgM）冷凝集试验 1: 64 (+)肺炎支原体分离,正常胸片,胸部线检查,双肺纹理增粗，斑片状阴影渗出。,胸部线检查,右下肺炎,右中叶节段性肺炎,并 发 症. 脓胸,弱或消失语颤减弱，呼吸音减患侧呼吸运动受限突然呼吸困难,并发症. 脓气胸,剧烈咳嗽，呼吸困难，发绀呼吸音减弱或消失。液气片面,并发症. 肺大泡,鉴别诊断. 支气管扩张,咳嗽、多痰、咯血反复呼吸道感染肺部固定湿性罗音中下肺野大小不等的环状透光阴影，蜂窝状。,鉴别诊断. 支气管扩张,鉴别诊断. 粟粒性肺结核,持续高热结核中毒症状肺部体征不明显多有原发结核病灶均匀对称粟粒状阴影,鉴别诊断. 支气管异物,左支气管异物,左 主 支 气 管 远 端 金 属 异 物,不同病原体所致的支气管肺炎的特点,金 葡 菌 肺 炎,好发1岁婴幼儿起病急，进展快，罗音出现早中毒症状明显，休克，败血症迅速出现肺脓肿、脓胸等WBC升高，中性为主，核左移抗生素治疗有效，病程长,毛细血管再充盈时间,温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒,金葡菌. 多发性肺脓肿,腺 病 毒 肺 炎,好发于6个月2岁 病情重，稽留热先咳后喘，罗音出现迟易发生心衰，中毒性脑病胸片改变出现早，代偿性肺气肿WBC降低或正常抗生素治疗无效，病程34周,腺病毒肺炎,大小不等的片状阴影，融合成片状肺气肿,支 原 体 肺 炎,好发于515岁儿童病情较缓慢，轻重不一，胸痛刺激性干咳，罗音不典型胸片改变与体征不成