高血压诊治2008

高血压病的诊治,高血压的主要危害,直接危害（血压很高） 发展至高血压危象间接危害（血压升高） 心、脑、肾、外周血管损害,对脑卒中的影响,在西方人群-舒张压每下降56 mmHg，脑卒中发病减少35-40。在东亚人群-舒张压每下降56 mmHg，脑卒中发病减少44-50。对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用。,对冠心病的影响,高血压与冠心病事件之间呈正相关关系。 -是连续的，不存在一个低限。 -独立于其它危险因素的作用。对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/3。如果舒张压每下降5mmHg，可使脑卒中发病减少44%，冠心病减少27%。,心力衰竭和肾脏疾病,与没有高血压病史者相比，有高血压史者发生心力衰竭的危险至少增加6倍。临床试验荟萃分析表明：降压治疗可以减少50%的充血性心力衰竭。高血压在美国是导致肾衰的第一位死因，约占所有肾衰死亡的15-20%。舒张压每降低5mmHg，发生终末期肾病的危险至少降低1/4。,高血压在我国的流行现况和发展趋势,高血压患病率上升迅速。部分人群已超过美国平均水平。高血压患者人数已逾亿人。1991年估计为9500万人，2007年约1.5亿人。总人口的增加。老龄化的加速。人群血压水平的进一步上升。,中美两国高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,血压=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。,中国大陆人群高血压控制率(2002年抽样调查资料),Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273,中国台湾地区人群高血压控制率 (2003年抽样调查资料),1999年中国高血压防治指南 及WHO/ISH推荐：,未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg 。,高血压诊断分类标准,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过两次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,1999年WHO/ISH血压水平的定义和分类(mmHg),分 类理想血压血压正常正常高值I级高血压（“轻度”） 亚组：临界高血压II级高血压（“中度”）III组高血压（“重度”）期单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压,收缩压120130130 139140 159140 149160 179180140140 -149,舒缩压808585 8990 9990 94100 1091109090,影响高血压患者预后的因素,高血压的危险分层,危险分层（10年内脑卒中或心肌梗死危险）：低危组：15%，中危组:15-20%，高危组:20-30%，极高危组: 30%。,其它危险因素和疾病史,. 并存临床情况,1级（SBP 140-159或DBP 90-99）,2级（SBP160-179或DBP 100-109）,3级（SBP 180或DBP 110）,很高危,中危,低危,高危,中危,中危,很高危,高危,很高危,高危,很高危,很高危,I. 无其它危险因素,II. 1-2个危险因素,III. 3个危险因素或,靶器官损害或糖尿病,高血压不同危险状况的治疗步骤,于不同日多次测收缩压140179或舒张压90109mmHg(1级和2级高血压）评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况,开始改善生活方式,按绝对危险分层,很高危,高 危,中 危,低 危,开始药物治疗,开始药物治疗,监测血压及其他危降因素3-6个月,监测血压及其他危降因素6-12个月,收缩压 140或舒张压90开始药物治疗,收缩压140舒张压=150或舒张压 90开始药物治疗,收缩压150和舒张压95（临界）继续监测,熟悉高血压的危险因素 掌握高血压的高危险人群 有效的疾病预防措施 高效的组织管理网络,高血压一级预防的几项原则,基础血压偏高过度肥胖膳食因素，盐摄入量过高体力活动过少过量饮酒年龄以及家族遗传背景等,具有上述危险因素的人称为高危人群,原发性高血压的危险因素,原发性高血压病的预防措施应该针对高血压的危险因素。必须进行综合干预，使高危对象的行为习惯发生有利的改变。,高血压的有效预防措施,期望单纯用服用药物的方法来消除危险因素或降低危险程度的策略都是不够现实的，终身服用昂贵的药物来降低某一单个危险因素水平的可行性和有效性是值得怀疑的。,降低钠盐摄入量，6克以下；控制或降低体重，BMI24Kg/m2；限酒（白酒1两）；保持心情舒畅；控制其他心血管病危险因素，如戒烟，调整血脂异常等。,一级预防的目标,改善不合理的生活方式是治疗高血压的重要手段 对于轻型高血压患者，通过改善生活方式就可能使血压降到正常水平。 对于中、重度高血压患者，改善生活方式作为有效治疗手段，还可以减少药物用量，从而降低药物的副作用。,减少食盐的摄入 WHO建议的食盐摄入量的标准为每天少于6克。用调味品代替食用盐。控制体重 减重的办法一个是减少热量的摄入，另一个是增加体力活动量，加大热量的消耗。目标：BMI3mg/dl,高血钾双侧肾动脉狭窄,妊娠,钙拮抗剂,心绞痛，周围血管病,收缩期高血压，老年,高血压，糖耐量减低,心衰，,AVB,-,阻滞剂ARB,前列腺肥大，糖耐量,减低轻中度高血压广泛适用，糖尿病，肾病，LVH，ACEI引起咳嗽,体位性低血压妊娠,降压药选用参考,高血压药物治疗的原则：以最小有效剂量开始，在不出现明显副作用的情况下可逐渐加量, 达到最佳效果。如果第一种使用的药物降压效果不明显，或有副反应时，应改用第二类药物，而不是增加药物的剂量和加用第二类药物。为达到最大的降压效果，同时减少副反应，通常使用作用机制不同的两类或两类以上药物，以小剂量联合。 采用长效药物，一日一剂，提供24小时持续控制血压。,药物治疗,利尿剂,适应症：心力衰竭、老年病人、单纯性收缩期高血压、轻中度高血压。禁忌症： 痛风注意限制使用：糖尿病、高脂血症、性功能活跃的年轻男性、妊娠。注意事项： 补钾。代表药物： 1、吲达帕胺（纳催离）-非噻嗪类利尿药。除利尿作用外，还有钙拮抗作用与心脏保护作用，降压温和，疗效确切。对糖、脂质代谢无不良作用。为一长效理想降压药。 2、双氢克尿噻-噻嗪类利尿药。经济便宜，6.25-12.5g/日，补钾。,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂降压安全、有效、价格便宜。大规模临床实验表明，它可减少冠心病事件发生，对心梗具有二级预防作用。单用或联合用药均可以，可与利尿剂、钙拮抗剂及ACEI合用。,作用时间： 口服心得安在90分钟内即有明显血压下降。大多数制剂的充分作用在1-2天之内即出现，而在停药后大约2周左右血压恢复到基线水平。 药物选择： 高度1选择性受体阻滞剂最有效，如倍他乐克、比索洛尔（博苏）、氨酰心安等。,联合用药： 与利尿剂，钙拮抗剂合用（如心痛定）可有良好的降压效果。与ACEI联用，其效果不很满意，可能由于这两类药物在降血压机制上有共同之处，即作用于肾素血管紧张素系统的同一水平。通常受体阻滞剂与双氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果，而且可以减少彼此的副作用。 适应症： 心绞痛，心肌梗塞，快速心律失常，妊娠周围血管病。 禁忌症： 哮喘及慢性阻塞性肺病，胰岛素依赖性糖尿病，心脏传导阻滞，运动员及体力劳动者,副作用： 疲劳 10-20% 肢体寒冷 10-20% 支气管痉挛、胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等-不常见。 心力衰竭，肌肉痉挛，及血浆CPK增高，皮疹，对蜜蜂叮咬过敏反应及青霉素样反应，细微颤动等-少见。 注意事项：应从小剂量开始应用，长期应用数周或数月后，应逐渐减量停用，否则有反跳现象,钙拮抗剂,钙拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。以及周围血管病、妊娠期高血压，高血压合并糖尿病、糖耐量异常，高血压病合并肾脏损害。可与ACEI、受体阻滞剂合用。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓释片5-10mg,每日一次；硝苯地平控释片30 mg，每日1次；氨氯地平5-10 mg ，每日1次；拉西地平4-6 mg ，每日1次；维拉帕米缓释片120-240 mg，每日1次，一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10 mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。,类别第一代 第二代 新活性成分和/或 新活性成分 新剂型二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平贝尼地平 氨氯地平(动脉 心脏)尼卡地平SR/GITS依拉地平 拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮类地尔硫卓地尔硫卓SR(动脉 = 心脏)苯烷基胺维拉帕米维拉帕米 SR(动脉 心脏)加洛帕米,(特异性),钙拮抗剂(CCB)的分代,Zanchetti, 1997,缩略语: ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放,第三代,二氢吡啶类：心痛定、尼莫地平等,作用：主要是血管扩张剂，特别是周围血管及冠状动脉，对心脏无明显作用，因周围血管扩张使交感神经反射性激活出现心动过速。副作用：因血管扩张引起的头痛，脸面潮红及心悸、踝部水肿（并非体液贮留而是局部微循环的效应）。适应症：心血管疾病，以高血压病为主，心绞痛、周围血管病，糖耐量降低，不宜治疗心律失常。,维拉帕米：异搏定,作用：扩张血管，但对房室传导、心率及（大剂量时）心脏收缩力有抑制作用。副作用：头痛、脸面潮红但较二氢吡啶类少见。便秘、房室传导阻滞及负性肌力作用。适应症：室上性心动过速，亦有效治疗心绞痛、高血压及肥厚性心肌病。,地尔硫卓类：恬尔心、合心爽,作用与副作用介于二氢吡啶类和维拉帕米之间。适用症：治疗心绞痛为主，也有降 血压活性，但差。,2、新一代钙拮抗剂：CCB,新的钙拮抗剂大多属于二氢吡啶类，也有少数新的维拉帕米或地尔硫卓类制剂，如Gallopemil等。下面介绍几种新二氢吡啶类制剂：,（1）氨氯地平（络活喜）血管选择性Ca2+阻滞剂，治疗剂量对心脏收缩力及房室传导作用极微或没有。吸收慢、生效慢，作用时间长，血浆半衰期35-50小时。,特点： 作用时间长，每天一次用药即可 极少出现心动过速 耐受性好 生物利用度高 血压波动小 适应症：主要用于治疗高血压，稳定性心绞痛。可