慢性关节病

慢性关节病,彭雪华 重庆医科大学儿童医院放射科,一 类风湿性关节炎(RA),概述是以多发性，非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病。以对称性侵犯手足小关节为特征。可累及其他器官或组织。国人患病率约0.3%，男：女=1：3，4554岁为高发年龄。,临床与病理,病因不明。多认为是在遗传易患素质的基础上加上环境因素而致病。环境因素主要为病毒或细菌感染。主要病理变化：渗出为主滑膜炎滑膜肿胀增厚滑膜血管翳（肉芽组织）形成关节软骨关节相邻骨质破坏及骨质疏松。临床上发病隐匿，对称性侵犯周围关节，以手足小关节为主，中轴骨受累少见。关节梭性肿胀、疼痛、僵硬（晨僵）。,急性起病者（8%15%），有发热、不适、乏力和肝脾肿大等症状与体征，多见于幼年类风湿关节炎（JRA）（16岁以下）。晚期由于腕、指等关节的滑膜炎侵蚀骨质并使韧带拉长和撕裂，表现为多关节炎畸形，如手指“尺侧偏移”，指间关节屈曲和过伸畸形，常伴有肌肉萎缩。,类风湿结节，好发于肘关节附近。本病可累及动脉、心包、心肌、心内膜等，还可引起胸膜病变、肺间质性纤维等。实验室检查：类风湿因子阳性，血沉加快等。,影像学表现,X线手足小关节是最早、最常受累的部位。少数可侵犯膝、肘、肩和髋等大关节。中轴骨中以颈椎受累最常见，主要引起环枢关节半脱位。早期手足小关节多发对称性梭性软组织肿胀，关节间隙变窄，边缘性骨侵蚀（特征性），少数邻近关节的骨可见层状骨膜增生。,骨质疏松为RA特征之一，早期多位于周围小关节，邻关节区域，以后中轴骨、四肢骨均出现，可有骨质软化。常有软骨下骨质吸收囊变，呈多发边缘不清楚的小透亮区。鹰嘴、肱骨颈或膝关节周围骨质偶见较大的囊性病灶（假囊性RA），可继发骨折。晚期，关节结构破坏，骨与骨之间不正常接触，常见于持重关节，还可致纤维性关节强直。,软组织梭形肿胀,腕骨间隙变窄,MRI,显示RA敏感，在侵蚀灶出现前既可出现炎性滑膜的强化，平扫加增强显示关节骨质侵蚀，比平片要敏感得多，主要能显示填充灶内的血管翳，呈长T1、长T2信号，有明显强化，与关节内血管翳相延续。,诊断,临床表现，类风湿因子阳性，X线表现为主要诊断依据。早期诊断主要依据临床表现，MRI是早期诊断的重要检查方法。,确诊类风湿关节炎需具备以下7项条件中的4条或4条以上(1987美国风湿病协会),（1）晨僵至少1小时（=6周）（2）3个或3个以上关节肿（=6周）（3）腕、掌指关节或进端指间关节肿（=6周）（4）对称性关节肿（=6周）（5）皮下结节（6）手X片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)（7）类风湿因子阳性（滴度=1：32）,鉴别诊断,（1）关节结核（2）牛皮癣性关节炎（3）Reiter综合症（4）痛风性关节炎,二 强直性脊柱炎（AS）,概述是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，原因不明。几乎骶髂关节全部受累，常导致脊柱韧带广泛骨化而致骨性强直。,临床与病理,本病发生于1040岁，以20岁左右高发，男 ：女=5 ：1发病隐匿，起初多为臀部或大腿后侧隐痛，难以准确定位，下腰痛、不适为最常见症状，活动后可缓解。活动期，骶髂关节、耻骨联合、脊椎棘突及坐骨结节等疼痛及压痛。,实验室检查,类风湿因子阴性；免段组织化学分析浆细胞侵润以IgG、IgA型为主；RA则以IgM型为主。其它：C-反应蛋白升高，血沉加快。,影像学表现,X线骶髂关节最早受累关节，几乎100%累及，双侧对称性为其特征。骨质破坏以髂侧为主，开始髂侧关节面模糊，以后侵蚀破坏，呈鼠咬状，边缘增生硬化，关节间隙“假增宽”，随后变窄，最终骨性僵直，硬化消化。骶髂关节炎依程度分为五级。,上行性侵及脊柱“竹节状脊柱”，晚期广泛的骨化使脊柱强直，易骨折。AS者中约10.7附丽病。周围关节以髋关节最常受累。占AS的37.9，双侧对称，关节间隙窄、关节面侵蚀、关节面下囊变、反应性骨硬化、髋臼和股骨头关节面外缘骨赘及骨性强直。,CT主要行骶髂关节扫描，比平片更清楚显示关节的轮廓和关节面侵蚀灶。MRI是最敏感的方法。骶髂关节有典型MRI表现，关节间隙内长T1长T2信号，明显强化，与侵蚀灶延续。平扫加增强可以100地诊断出炎症，据强化程度判断病变的活动性。,临床与鉴别诊断,临床病史、体征和X线平片。疑者而平片正常时，选用CT、MRI。类风湿性关节炎。牛皮癣关节炎和Reiter综合征。,三 退行性骨关节病,概述也称骨性关节炎。是以关节软骨退变，关节面和其边缘形成新骨为特征的一组非炎症性病变。,临床与病理,45岁以上者约1430%患有此病。原发性：最多见，无明显原因，多见 于老人。继发性：任何原因引起的关节软骨破坏 所致。,影像学表现,X线：几乎侵犯全身任何关节。 关节间隙变窄（早期） 骨赘 软骨下骨质硬化、囊变（晚期）CT：检查复杂关节。MRI：唯一直接清楚显示关节软骨。,四 痛风,嘌呤代谢紊乱 性疾病，以体液、血液中尿酸增加及尿酸盐沉着于各种间叶组织内引起炎性改变。患病率约22.6%，随年龄增长而增高。急性发病高峰4060岁，男女比为6：1。,原发性：男性多见，为先天性嘌呤代谢障碍而致血中尿酸过多；继发性：占5-10%，血尿酸浓度增高是细胞核酸大量分解。尿酸盐沉着于各种间叶组织内，如关节软骨、软骨下骨质、关节周围结构、肾脏等引起炎症反应，形成痛风结节。关节病变主要为软骨变性、滑膜增生和边缘性骨侵蚀。,临床与病理,临床分期,（1）无症状期，仅有高尿酸血症。（2）急性痛风性关节炎期，起病急，早期多侵犯单关节，以第一跖趾关节最为多见，以后发作愈频繁，受累关节增多。 （3）慢性痛风性关节炎期：炎症不能完全消退，关节僵硬畸形。,影像学表现,X线：早期仅为关节软组织肿胀，始于第一跖趾关节。病情发展，骨皮质硬化，波浪状凹陷，小花边状骨膜反应。后期：关节周围软组织内结节状钙化影，邻近骨皮质不规则破坏，骨性关节面不规则或破坏关节间隙不变窄。MRI：痛风结节信号多种多样。取决于钙盐的含量，T1WI低T2WI均匀高信号至等信号。,诊断与鉴别诊断,类风湿性关节炎假痛风,五 肥大性骨关节病（HOA）,有原发性（遗传性）和继发性两类。杵状指、长骨对称性骨膜增生、关节肿痛为二者特征。,临床与病理,原发性：儿童和青年 常同时有颜面皮肤增厚，也称 皮肤骨膜肥厚症。继发性：见于任何年龄 常与肿瘤和感染有关，绝大多数有胸内病变，90%继发于肺癌。4%的原发肺肿瘤者中合并HOA。也见于紫绀先天性心脏病等。骨关节受累的线表现和临床症状可先于胸部病变。,临床表现,（1）杵状指；（2）骨膜炎：无症状、轻度酸痛，深部 疼痛和烧灼痛、延长骨的压痛；（3）关节炎：累及单或多关节，对称性疼痛。,影像学表现,X线：二者HOA的X线表现相同； 主要为管状骨对称性骨膜新生骨，以尺桡骨、胫腓骨常见，近位指骨、掌骨、跖骨也可受累，肱骨和股骨受累少见。骨膜新生骨，开始在骨干和干骺端，病变发展由单层变多层，扩展到骨骺，最后骨内膜受累。杵状指（趾）：末节软组织增厚、末节指（趾）骨甲粗隆吸收，末节变尖。关节炎：膝、踝、肘、腕关节囊肿胀，关节面和关节间隙无改变。,诊断与鉴别诊断,诊断：依据X线显示长骨对称性骨膜新生骨，杵状指及原发疾病。鉴别：（1）骨膜增生症（2）氟中毒,六 色素沉着绒毛结节性滑膜炎,是一种原因不明的关节病变，主要累及关节滑膜、滑液囊和腱鞘。,临床和病理,滑膜增厚呈绒毛状或结节状，其上覆盖一薄层滑膜细胞。在结缔组织基质中含胶原束和血管，有泡沫细胞和多核细胞浸润，含铁血黄素颗粒沉积于细胞外。早期病灶含血管较多，旧病灶以纤维变性和玻璃样变增多，可含胆固醇晶体。,发病缓慢，病程长。男女发病率近似。侵犯关节的病变以青壮年多见，常为单一关节受累，好发膝关节，病变可弥漫性或结节样，受累关节疼痛、肿胀可触及肿块。,影像学表现,X线增厚的滑膜呈分叶状软组织块，也可关节囊积液。骨与软骨异常：关节面压迫性侵蚀